Улучшение назначения антибиотиков врачами, работающими в условиях стационара Cochrane

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ ШТАММОВ KLEBSIELLA PNEUMONIAE, ВЫДЕЛЕННЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Полный текст:

  • Аннотация
  • Об авторах
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

В статье представлены результаты оценки чувствительности к 16 антимикробным препаратам 421 штамма Klebsiella pneumoniae, выделенных в 2015 г. из различного материала пациентов многопрофильного стационара с нозокомиальными гнойно-септическими инфекциями. Большая часть штаммов была нечувствительна к комбинациям ампициллин/клавуланат (91,4%), тикарциллин/клавуланат (81,9%) и пиперациллин/тазобактам (69,4%), а также к фторхинолонам (83,6%), цефалоспоринам III и IV поколения (79,8%) и гентамицину (72,9%), треть культур (34,2%) проявляла нечувствительность к амикацину. Выявлен высокий удельный вес штаммов K. pneumoniae, нечувствительных к карбапенемам (53,0% — к эртапенему, 42,8% — к меропенему и 37,1% — к имипенему), а также культур с ассоциированной резистентностью к АМП разных групп — цефалоспоринам, аминогликозидам и фторхинолонам, который составил более половины от общего числа штаммов (57,7%), включая 44,2% культур, устойчивых еще и к карбапенемам. Наибольшую активность в отношении K. pneumoniae проявляли фосфомицин (8,5% устойчивых культур) и тигециклин, при этом все нечувствительные к последнему штаммы (7,4%) относились к категории микроорганизмов с промежуточной устойчивостью, минимальная подавляющая концентрация тигециклина составила для них 2 мкг/мл. Выявлено большое разнообразие спектров антибиотикорезистентности K. pneumoniae с высоким удельным весом штаммов с фенотипом множественной устойчивости (87,2%). Резистентность к карбапенемам у клебсиелл в многопрофильном стационаре была детерминирована либо геном blaOXA-48 (59,3% устойчивых к карбапенемам изолятов), либо геном blaNDM-1 (40,7% резистентных к карбапенемам клебсиелл).

Ключевые слова

Об авторах

Козлова Надежда Сергеевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинской микробиологии.

191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41, тел.: 8 (812) 543-19-20 (служебн.)

Научный сотрудник научноисследовательской лаборатории внутрибольничных инфекций.

Доктор медицинских наук, зав. отделом микробиологии, клеточных технологий и молекулярной биологии, зав. научноисследовательской лабораторией внутрибольничных инфекций.

Список литературы

1. Баранцевич Е.П., Баранцевич Н.Е., Шляхто Е.В. Продукция карбапенемаз нозокомиальными штаммами Klebsiella pneumoniae в Санкт-Петербурге // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016. Т. 18, № 3. С. 196–199.

2. Егорова С.А., Кафтырева Л.А., Липская Л.В., Коноваленко И.Б., Пясетская М.Ф., Курчикова Т.С., Ведерникова Н.Б., Морозова О.Т., Смирнова М.В., Попенко Л.Н., Любушкина М.И., Савочкина Ю.А., Макарова М.А., Сужаева Л.В., Останкова Ю.В., Иванова М.Н., Павелкович А.М., Наабер П., Сепп Э., Кыльялг С., Мицюлявичене И., Балоде А. Штаммы энтеробактерий, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра и металло-бета-лактамазу NDM-1, выделенные в стационарах в странах Балтийского региона // Инфекция и иммунитет. 2013. Т. 3, № 1. С. 29–36.

3. Козлов Р.С., Голуб А.В. Выбор антимикробных препаратов при неосложненных инфекциях мочевых путей: как принять соломоново решение? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014. Т. 16, № 1. С. 18–25.

4. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Иванова Л.В., Гоик В.Г., Баранцевич Е.П. Антибиотикорезистентность энтеробактерий, выделенных из мочи пациентов многопрофильного стационара // Проблемы медицинской микологии. 2015. Т. 17, № 3. С. 22–26.

5. Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е, Иванова Л.В., Гоик В.Г., Баранцевич Е.П. Чувствительность к антимикробным препаратам энтеробактерий различного происхождения в многопрофильном стационаре // Проблемы медицинской микологии. 2016. Т 18, № 3. С. 30–35.

6. Косякова К.Г., Каменева О.А., Морозова С.Е. Микробный пейзаж и уровень антибиотикорезистентности в отделении реанимации новорожденных // Профилактическая и клиническая медицина. 2015. № 2 (55). С. 12–17.

7. Кофтырева Л.А., Егорова С.А., Кожухова Е.А., Макарова М.А., Козлова Н.С., Матвеева З.Н., Шестакова Т.И., Петрова Л.Ю., Кича Е.В. Резистентность энтеробактерий к антимикробным препаратам выбора при лечении острых кишечных инфекций // Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90, № 5. С. 699–704.

8. Руководство по медицинской микробиологии. Книга III. T. 1. Оппортунистические инфекции: возбудители и этиологическая диагностика. Под ред. Лабинской А.С., Костюковой Н.Н. М.: Бином, 2013. 751 c.

9. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю., Иванчик Н.В., Микотина А.В., Дехнич А.В., Козлов Р.С. и исследовательская группа «МАРАФОН». Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» в 2013–2014 гг. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017. Т. 19, № 1. С. 49–56.

10. Эйдельштейн М.В., Журавлев В.С., Шек Е.А. Распространенность карбапенемаз среди нозокомиальных штаммов Еnterobacteriacea в России // Известия Саратовского университета. Новая серия. Серия Химия. Биология. Экология. 2017. Т. 17, № 1. С. 36–41.

11. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC, 2015. 130 p. URL: http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s23165en/s23165en.pdf (13.03.2018)

12. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Clinical breakpoints (2013). URL: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/ (13.03.2018)

13. Pitout J.D.D., Nordmann P., Poirel L. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae, a key pathogen set for global nosocomial dominance. Antimicrob. Agents Chemother., 2015, vol. 59, no. 10, pp. 5873–5884. doi: 10.1128/AAC.01019-15

14. Shevchenko O.V., Mudrak D.Y., Skleenova E.Y., Kozyreva V.K., Ilina E.N., Ikryannikova L.N., Alexandrova I.A., Sidorenko S.V., Edelstein M.V. First detection of VIM-4 metallo-?-lactamase-producing Escherichia coli in Russia. Clin. Microbiol. Infect., 2012, vol. 18, iss. 7, pp. 214–217. doi: 10.1111/j.1469-0691.2012.03827.x

15. Tzouvelekis L.S., Markogiannakis A., Psichogiou M., Tassios P.T., Daikos G.L. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions. Clin. Microbiol. Rev., 2012, vol. 25, no. 4, pp. 682–707. doi: 10.1128/CMR.05035-11

Для цитирования:

Козлова Н.С., Баранцевич Н.Е., Баранцевич Е.П. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ ШТАММОВ KLEBSIELLA PNEUMONIAE, ВЫДЕЛЕННЫХ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ. Инфекция и иммунитет. 2018;8(1):79-84. https://doi.org/10.15789/2220-7619-2018-1-79-84

For citation:

Kozlova N.S., Barantsevich N.E., Barantsevich E.P. SUSCEPTIBILITY TO ANTIBIOTICS IN KLEBSIELLA PNEUMONIAE STRAINS ISOLATED IN A MULTIDISCIPLINARY MEDICAL CENTRE. Russian Journal of Infection and Immunity. 2018;8(1):79-84. (In Russ.) https://doi.org/10.15789/2220-7619-2018-1-79-84


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Выбор антибиотиков для лечения внебольничной инфекции нижних дыхательных путей в условиях стационара.

Опубликовано в Сборнике трудов Всероссийского научного общества:
«Актуальные проблемы пульмонологии» »» 2000 М. Б. Богданов, Т. В. Черненькая
МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, Москва

Инфекции нижних дыхательных путей являются одной из наиболее частых причин назначения антибиотиков врачами общей практики. В России и за рубежом экспертными группами разработаны рекомендации по использованию этиотропных препаратов при данной патологии [1 – 4]. В настоящей статье рассматриваются микробиологические и стоимостные факторы, определяющие адаптацию перечисленных Рекомендаций к условиям многопрофильного стационара (МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, 1080 коек, 18 клинических отделений).

Анализ этиологии инфекций нижних дыхательных путей за 1998 год проводился у 305 больных, имевших при поступлении в МСЧ № 1 АМО ЗИЛ диагноз «пневмония», и у 360 пациентов, госпитализированных с обострением хронического бронхита. Для целей настоящего исследования учитывались только пробы мокроты, полученные в течение первых 3 суток пребывания больного в стационаре, и соответствующие правилам ее сбора. Идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к антибиотикам проводили с использованием микробиологического анализатора Autoskan-4 фирмы DADE и с применением классических микробиологических методов в соответствии с общепринятыми требованиями [5, 6].

Читайте также:  Токсикоз и другие трудности беременной — Материнство в Хабаровске

Для анализа антибиотикотерапии в амбулаторном звене медицинской помощи изучались записи в историях болезней пациентов, имевших диагноз «пневмония» при поступлении в терапевтические отделения МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, вне зависимости от уточняющих формулировок. Те истории болезней, по которым оценить антибиотический анамнез было невозможно, из анализа исключались.

Этиология внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Эффективность антибактериального средства зависит от соответствия его противомикробного спектра структуре возбудителей и их резистентности. На основании данных, представленных в табл. 1, можно сделать вывод, что препараты, используемые для лечения пневмонии, должны быть активны в основном против пневмококков и гемофильной палочки. Поэтому возникает вопрос о целесообразности применения бензилпенициллина и макролидов для эмпирической терапии пневмоний в связи с их низкой активностью в отношении последнего возбудителя. Для лечения обострений хронического бронхита необходимы средства со спектром активности, включающим пневмококки, стафилококки, гемофильные палочки и моракселлы, а также другие грамотрицательные возбудители. Это также ставит под сомнение эффективность макролидов и незащищенных пенициллинов.

Таблица 1
Структура этиологически значимых возбудителей, выделяемых при госпитализации пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей

Обострение хронического бронхита: n=181

При анализе структуры возбудителей необходимо учитывать «антибиотический анамнез» пациентов [7]. В данном случае это связано с тем, что большинство больных, 55% при госпитализации с диагнозом «пневмония», уже принимали антибиотики дома [8]. В таблице 2 представлены данные о сдвигах в структуре микроорганизмов, выделяемых из мокроты пациентов с пневмонией, в зависимости от предшествующей терапии.

Если в соответствии с Рекомендациями экспертных групп [1, 2, 3] ранее назначались ампициллин, макролиды, цефалоспорины, тетрациклины, то уменьшается частота выделения пневмококков. Одновременно возрастала доля микрофлоры, трактуемой микробиологом как «незначимая» для развития заболевания. Частично это связано с тем, что некоторые пациенты поступают в стационар по причинам, не зависящим от эффективности антибиотиков. Например, госпитализация была обусловлена наличием сопутствующих заболеваний, или отсутствием надлежащего ухода на дому. Кроме того, необходимо учитывать, что внутриклеточные патогены не идентифицируются обычными бактериологическими методами. В подобных случаях микрофлора также могла интерпретироваться как «незначимая». Если ранее назначались не рекомендованные средства, а именно: ко-тримоксазол (Бисептол), фторхинолоны (Ципролет, Цифран, Абактал), гентамицин, линкомицин, то эрадикации пневмококков не происходило.

Частота выделения Haemophilus после рекомендованной терапии по сравнению с не лечеными пациентами почти не меняется. Объяснением может служить то, что среди рекомендованных препаратов преобладали ампициллин и макролиды (72,1 % случаев, таблица 4), не обладающие достаточной активностью против гемофильной палочки.

Таблица 2
Структура микрофлоры в мокроте у пациентов, госпитализированных с диагнозом “пневмония”, в зависимости от антибактериального анамнеза

Не рекомендуемая терапия

Антибактериальная терапия не проводилась

Из представленных данных следует, что в случае неудачной стартовой терапии ампициллином, амоксициллином или макролидами необходимо использовать препараты, включающие в свой спектр гемофильную палочку. После ко-тримоксазола, фторхинолонов, гентамицина следует назначать антипневмококковые средства. Нужно отметить, что сегодня имеются возможности минимизировать неудачи стартовой терапии. Так, цефалоспорины второй генерации обеспечивают активность против пневмококков и гемофильной палочки, а азитромицин, в добавление к двум указанным патогенам, активен также против внутриклеточных патогенов. Если пациенту необходима парентеральная терапия, то альтернативной ампициллину может являться цефазолин. Во-первых, его преимуществом является высокая активность против стафилококков, во-вторых, в отличие от ампициллина, он вводится не 4, а 2 раза в сутки.

Таблица 3
Антибактериальный анамнез у пациентов, госпитализированных с диагнозом “пневмония”

К сожалению, как следует из таблицы 3, пока не рекомендованная терапия носит массовый характер. Это ведет к большей частоте госпитализаций пациентов после лечения ко-тримоксазолом, фторхинолонами, гентамицином, линкомицином.

Резистентность возбудителей внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Определение резистентности микроорганизмов позволяет сделать более определенные выводы о применимости тех или иных этиотропных средств. Так, анализ устойчивости возбудителей (таблица 4) позволяет прогнозировать микробиологическую эффективность аминопенициллинов (ампициллина, амоксициллина) примерно у 50 % больных, госпитализированных в МСЧ № 1 AMО ЗИЛ с обострением хронического бронхита. Это не удовлетворяет потребностям эмпирической терапии. Азалид азитромицин и цефалоспорин второй генерации цефуроксим для обсуждаемой категории пациентов представляются намного более привлекательными антибиотиками. Их микробиологическую эффективность можно ожидать примерно в 75 % и в более чем 8 5% случаев соответственно.

Таблица 4
Прогнозируемая микробиологическя эффективность антибиотиков при обострении хронического бронхита

НГОБ, в том числе Р. aeruginosa

* Приведены показатели, соответствующие опубликованным научным данным [9, 10]. Это связано с тем, что рекомендации NCCLS по определению чувствительности Haemophilus sp. в мокроте к азитромицину и цефуроксиму указаны только для методов определения МПК, что не используется в рутинной практике.

Стоимостная оценка препаратов. Зарубежные рекомендации по лечению инфекций нижних дыхательных путей [2, 3, 4] предусматривают использование аминопенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, тетрациклинов. Последняя группа отсутствует в рекомендациях МЗ РФ [1]. Однако из предшествующего анализа следует, что наиболее назначаемые среди рекомендованных средств, аминопенициллины и макролиды, не обладают антибактериальным спектром, необходимым для эффективной терапии обсуждаемой патологии. В первую очередь это обусловлено их неудовлетворительной активностью против гемофильной палочки и других грамотрицательных патогенов. Недостатком ампициллина и амоксициллина также является неэффективность против стафилококков, даже метициллин чувствительных, и внутриклеточных патогенов.

Более эффективными этиотропными средствами представляются азалид азитромицин и пероральные цефалоспорины второй генерации. Однако в современных экономических условиях цены на препараты являются весьма существенным фактором, модифицирующим выбор врача. В связи с этим сравнивались затраты на курс лечения современными пероральными антибиотиками с расходами на парентеральную терапию ампициллином, который широко используется в стационарах при инфекциях нижних дыхательных путей.

Таблица 5
Курсовая стоимость антибактериальных препаратов для лечения инфекций нижних дыхательных путей*

Стандартная суточная доза

на курс 10 дней

80 флаконов по 0,5 г

* В связи с тем, что стоимость медикаментов, выпускаемых различными производителями, не одинакова, везде при обсуждении экономической эффективности указывается торговая марка антибиотика, в отношении которой производилась оценка.
**Цены указаны в соответствии с публичным предложением дистрибьютора, www.protek.ru, от 18.10.1999.

Из расчетов, представленных в таблице 5, видно, что даже прямые затраты на приобретение ампициллина превышают стоимость Сумамеда. Кроме того, в таблице не учтены расходы на шприцы и гентамицин, который в ряде ситуаций добавляется к ампициллину для увеличения эффективности лечения в отношении грамотрицательных возбудителей. Также не указаны затраты, связанные с оплатой труда персонала, выполняющего инъекции, и с терапией возможных постинъекционных осложнений и осложнений со стороны ЖКТ, характерных для аминопенициллинов. Таким образом, даже из краткого анализа следует, что при переходе на современный пероральный препарат с оптимальным антимикробным спектром можно повысить экономическую эффективность лечения инфекций нижних дыхательных путей.

Курсовая стоимость Зинната выше, чем ампициллина и Сумамеда. Поэтому его нецелесообразно использовать при терапии инфекций нижних дыхательных путей как стартовый препарат. Однако из таблицы 2 следует, что у ряда пациентов с обострением хронического бронхита азитромицин может оказаться неэффективным из-за наличия энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, энтеробактер, др.). Именно им можно вполне обоснованно назначать цефуроксим. Следует отметить, что полная стоимость лечения пероральным цефалоспорином второй генерации, с учетом расходов на диагностические процедуры и стоимость койко-дня, может оказаться меньше, чем инъекционным ампициллином. Соответствующие данные были получены не только за рубежом, но и в России, по крайней мере для пневмонии [11].

Читайте также:  Предшественники остеокластов

Дополнительно в таблице 5 указана курсовая стоимость некоторых других препаратов, которые соответствуют рекомендациям экспертных групп. Тем не менее, анализ показывает, что эти антибиотики могут уступать азитромицину и цефуроксиму, в том числе по причинам, не связанными с ценами. Так, кларитромицин проигрывает азитромицину не только из-за высокой стоимости, но и в связи с меньшей чувствительностью гемофильной палочки [9], выраженностью лекарственного взаимодействия, большей кратностью и длительностью приема [12]. Другой препарат, Амоксиклав, обладает меньшей, чем Зиннат, стоимостью. Однако аминопенициллины чаще, чем другие пероральные антибиотики, вызывают расстройства стула [13]. Это связано с их выраженной активностью против энтерококков и анаэробов, составляющих основу нормальной микрофлоры кишечника. В результате, кроме неприятностей для пациента и усилий со стороны врача, связанных с коррекцией дисбиоза кишечника, могут возникнуть дополнительные финансовые затраты, которые негативно отражаются на общей стоимостной оценке терапии Амоксиклавом. Помимо того, в отличие от цефуроксим аксетила и тем более азитромицина, ко-амоксициллин надо принимать 3 раза в день.

Рекомендации. На основании анализа структуры возбудителей и их чувствительности у больных, госпитализированных в крупный стационар с инфекцией нижних дыхательных путей, и стоимостного анализа, оптимальным представляется следующий алгоритм терапии указанной патологии, с предпочтением в пользу более эффективных и экономичных современных пероральных антибиотиков:

*У ограниченного круга пациентов с обострениями хронического бронхита этиологическим фактором являются неферментирующие грамотрицательные бактерии, поэтому может возникнуть потребность в ципрофлоксацине. Однако применение фторхинолонов следует строго ограничить узким кругом показаний для предотвращения резистентности возбудителей тяжелой госпитальной инфекции к этой группе препаратов.

Антибактериальная химиотерапия раневой инфекции

Под термином «антибактериальная химиотерапия» понимают использование химических соединений, назначаемых при инфекционных заболеваниях и вызывающих гибель их возбудителей без повреждения тканей хозяина.

К сожалению, многие из препаратов, разработанных в 40-60 годах, в настоящее время во многом утратили свою клиническую значимость, что обусловлено эволюцией микроорганизмов, возникновением их устойчивости к действию антибиотиков.

Этот биологический феномен — антибиотикорезистентность — определяет как тактику терапии и направления деятельности фармацевтической промышленности, вынужденной производить все новые антибактериальные препараты, так и направления научных исследований по поиску новых групп препаратов, более эффективных для лечения раневой инфекции.

Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест.

Гнойно-воспалительные процессы наблюдаются у 35% – 45% хирургических больных. Инфекция является причиной не только различных хирургических заболеваний, но и многочисленных послеоперационных осложнений: от нагноения послеоперационной раны до развития хирургического сепсиса, который часто приводит к смерти больного.

Причины возрастания частоты и течения гнойной инфекции в хирургии многообразны и включают в себя следующие факторы: увеличение объема оперативных вмешательств, особенно у больных группы риска, широкое использование методов инструментального обследования и лечения, сопровождающееся инфицированием больного (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.), распространение антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов. Указанные факторы, а также нерациональное использование антибиотиков привели к увеличению частоты внутрибольничных инфекций, вызываемых множественно устойчивыми условно-патогенными возбудителями.

Более половины всех используемых в настоящее время в мире антибиотиков составляют беталактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины, карбапенемы, монобактамы).

Данные бактериологических исследований, проведенных в различных клиниках, свидетельствуют о приобретении патогенными микроорганизмами устойчивости к длительно применяемым в практике антибактериальным препаратам (пенициллин, стрептомицин, ампициллин, амоксициллин, цефазолин и др.).

Наиболее значимым механизмом формирования резистентности к беталактамным антибиотикам является продукция бактериями беталактамаз – с ним связано приблизительно 80% случаев устойчивости как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, что является одной из основных причин снижающейся эффективности многих традиционных для каждого стационара антибактериальных препаратов.

Одним из путей преодоления антибиотикорезистентности является использование ингибиторов беталактамаз в сочетании с пенициллинами или цефалоспоринами в составе комбинированных препаратов. На основе ингибитора беталактамаз клавулановой кислоты создан комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат калия, на основе ингибитора беталактамаз сульбактама созданы комбинированные препараты тикарциллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, на основе ингибитора беталактамаз тазобактама – пиперациллин/тазобактам.

Изучение возбудителей тяжелых хирургических гнойных осложнений и их чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет считать наиболее эффективными лекарственными средствами:

  • аминогликозиды 3 поколения (нетилмицин, амикацин, сизомицин),
  • цефалоспорины III-IY поколения,
  • фторхинолоны,
  • линкозамины,
  • имипенем, меропенем,
  • антибиотики в комбинации с ингибиторами беталактамаз (ампициллин и цефоперазон с сульбактамом, амоксициллин с клавулановой кислотой, пиперациллин с тазобактамом).

При выявлении метициллинрезистентных микроорганизмов – ванкомицин, тейкапланин. Достаточно высокую клиническую значимость сохраняют давно известные антимикробные препараты – диоксидин и фурагин-растворимый.

Выбор антибактериального препарата должен быть обоснован не только данными бактериологического исследования, но и тяжестью проявления клиники интоксикации, степенью выраженности полиорганной недостаточности, обширностью гнойного процесса.

При ограниченном гнойном процессе, отсутствии клинико-лабораторных признаков интоксикации предпочтение должно отдаваться пероральным формам препаратов.

При установлении осложненного течения раневой инфекции с вовлечением внутренних органов антибактериальная терапия должна базироваться только на инъекционных формах. в этих случаях все антибиотики должны вводиться только через катетеры, установленные в центральные вены или в артерии, при наличии гнойного процесса на нижних конечностях.

Современная антибактериальная терапия раневой инфекции базируется на обязательности адекватного хирургического лечения гнойного очага, дополненного новыми антибактериальными препаратами, назначаемыми рациональным путем и в адекватных дозах, ориентируясь на тяжесть раневого процесса при регулярном контроле состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии.

В экстренных случаях, при отсутствии возможности выполнения бактериологических исследований, иногда допускается использование антибактериальных препаратов, перечисленных в программах эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии больных с раневой инфекцией (рис. 30).

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

В развитии химиотерапии можно проследить три периода: до работ П. Эрлиха (до 1891 г.), период исследований П. Эрлиха и после 1935 г., когда были открыты сульфаниламиды и антибиотики.

Непреходящее и сегодня значение сохраняют тезисы Эрлиха, сформулированные на основе опыта и логики поисковой работы: «Химиотерапия ставит себе задачу найти такие вещества, которые при большом влиянии на паразитов принесли бы возможно менее вреда организму».

Важнейшие для медицинской практики антибиотики ХХ века были открыты или случайно (пенициллин), или путем так называемого направленного скрининга.

Продукты жизнедеятельности грибов и микроорганизмов (Penicillium, Streptomyces, Bacillus, а также высших грибов), обладающие способностью убивать возбудителей болезни, обозначают в узком смысле как антибиотики.

«Глядя на зараженные раны, на людей, которые мучились и умирали, я сгорал от желания найти какое-нибудь средство, которое способно убить микробы» (Флеминг А., 1881-1995 гг.).

Сегодня каждый прохожий молча, почтительно склонит голову, прочитав на могильном памятнике «Сэр Александр Флеминг — изобретатель пенициллина».

Народ нашей страны всегда будет благодарен З.В. Ермольевой — создателю отечественного пенициллина, спасшего тысячи жизней раненых в годы Великой отечественной войны.

В 1943 г. Фармакологический комитет по докладу З.В. Ермольевой принимает решение о медицинском применении отечественного пенициллина. С этой даты началась эра антибиотиков в нашей стране. З.В. Ермольева, Н.И. Гращенков, И.Г. Руфанов проводят в течение двух месяцев детальное изучение эффективности пенициллина при лечении более чем 1200 раненых (эвакогоспиталь № 5004).

1943 г. — лечение и схемы применения первого отечественного пенициллина на 25 «безнадежных» и впоследствии выздоровевших септических больных проводила врач-хирург Анна Марковна Маршак.

«Боевое крещение» отечественный пенициллин получил на 1-ом Прибалтийском фронте под руководством главного хирурга Армии Н.Н. Бурденко.

Читайте также:  Адапален крем от морщин 0,1% как действует на кожу

Ученик З.В.Ермольевой — С.М.Навашин, академик РАМН, профессор, лауреат Государственной премии, директор Государственного центра по антибиотикам, продолжил основные направления ее фундаментальные исследования в комплексной науке об антибиотиках с начала 50-х годов.

Под руководством С.М.Навашина за 50-летний период в ГНЦА были разработаны антибактериальные препараты практически всех групп:

  • природные, пролонгированные и полусинтетические пенициллины,
  • природные и полусинтетические аминогликозиды,
  • полусинтетические цефалоспорины,
  • тетрациклины,
  • макролиды,
  • резервные противотуберкулезные антибиотики,
  • рифампицин и его производные,
  • линкомицин,
  • фузидин,
  • противоопухолевые антибиотики,
  • полимиксины,
  • липосомальные формы антибиотиков.

Разработана отечественная технология важнейших фторхинолонов 1 поколения.

Уже в 70-е годы отечественная промышленность антибиотиков занимала второе место в мире, как по объему, так и по номенклатуре выпускаемых препаратов. В таблице на рис.1 приведена классификация антибактериальных средств.

«Золотая эра» антибиотикотерапии ознаменовалась выдающимися достижениями во всех областях медицины – снижением распространения инфекций, тяжести их течения и снижением показателя смертности при инфекционных заболеваниях. Ушли в прошлое представления о неизлечимости многих инфекционных заболеваний (сепсис, туберкулез, эндокардит, многих особо опасных инфекций и др.). Об эффективности антибиотикотерапии можно судить, например, по показателям смертности при пневмонии: до 40-х годов – 30-40%, после внедрения пенициллина — 5% (С.М. Навашин, 1997 г.).

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Больные с раневой инфекцией, получающие длительную антибактериальную терапию сразу несколькими препаратами, являются группой высокого риска поражения микотическими инфекциями. Летальность при инвазивных микозах, вызванных, например, грибами рода Candida, достигает 85%. Кандидоз, являясь эндогенной инфекцией, может проявляться клиникой поражения грибами мозга, печени, селезенки, почек, сердца, легких, суставов. Для лечения в арсенале врача имеется только пять эффективных противогрибковых препаратов: амфотерицин В, флуконазол, итраконазол, флюцитозин и липосомальный амфотерицин В.

Наибольшее распространение в клиниках получили первые два – амфотерицин В и флуконазол. Вместе с тем, несмотря на высокую клиническую эффективность к амфотерицину В, при лечении кандидемии этот препарат используется значительно реже из-за его токсического воздействия на почки. Липосомальный амфотерицин В менее токсичен, более удобен в использовании, так как его можно вводить через периферические вены. Флуконазол считается препаратом выбора при кандидемии, раневой инфекции, перитоните, инфекции мочевыводящих путей

ЭУБИОТИКИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДИСБАКТЕРИОЗА У БОЛЬНЫХ С РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Длительная антибактериальная терапия, лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия неизбежно приводят к значительным качественным и количественным изменениям в составе нормальной микрофлоры человека. Для профилактики эндогенной инфекции у тяжелых больных применяется селективная деконтаминация пищеварительного тракта. Используется пероральное или интрагастральное введение антибиотиков, не всасывающихся в кишечнике. При раневой инфекции, если позволяет клиническая ситуация, предпочтение отдается химиотерапевтическим препаратам для местного применения. В профилактике и лечении дисбактериозов при раневой инфекции в настоящее время упор делается на применение бактериальных биологических препаратов из нормальной микрофлоры, т.е. применение эубиотиков, изготовляемых на основе бифидумбактерий, лактобацилл, кишечной палочки, споровых форм бактерий. Последними исследованиями установлена высокая эффективность биопрепарата «Бифилиз» (сочетание лизоцима и бифидумбактерина).

Для сохранения нормальной экологии кишечника необходимо включение в комплексное лечение пробиотиков.

  • монокомпонентных (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин, споробактерин, бактиспорин, бактисубтил и др.);
  • поликомпонентных (бифилонг, ацилакт, ацинол, линекс, биоспорин);
  • комбинированных (бифидумбактерин форте, бифилиз).

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА

Эффективность действия антибиотика зависит от создания высокой его концентрации в очаге поражения, что достигается назначением соответствующей дозы препарата и введением его оптимальным путем.

При местном характере гнойной инфекции с целью купирования острого гнойного процесса достаточно использование одного антибактериального препарата с обязательным местным лечением гнойной раны под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе, обладающими широким спектром антимикробной активности, или современными йодофорами, диоксидином, усиливающими антимикробное действие препаратов, назначенных для общей антибактериальной терапии.

При обширных гнойных очагах, сепсисе необходимо повышать дозы антибиотиков до максимальных, с учетом видового состава микрофлоры, выделенной из разных биологических сред. Целесообразно использовать комбинации 2-3 препаратов. Препараты необходимо вводить через катетеры, установленные в центральные вены, что позволяет при лечении генерализованных форм создать и длительно поддерживать на нужном уровне концентрацию антибиотика не только в очаге поражения, но и во всем организме больного.

При локализации гнойного очага на нижних конечностях эффективно внутриартериальное введение препаратов в нижнюю надчревную артерию методом круглосуточной инфузии с помощью перфузоров.

Длительная внутриартериальная инфузия позволяет создавать и поддерживать достаточно высокую концентрацию препаратов в тканях поврежденной конечности, оставляя при этом концентрацию антибиотиков в общем кровотоке на более низком уровне. Это способствует повышению эффективности антибактериальной терапии и уменьшает возможность общего токсического воздействия антибиотиков.

КОНТРОЛЬ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Чрезмерное, часто неконтролируемое увлечение каким-нибудь одним препаратом, несоблюдение правила чередования лекарственных средств с учетом стадии течения раневого процесса или назначение одномоментно нескольких лекарственных форм, содержащих одинаковый антимикробный компонент, могут привести к сенсибилизации организма с последующим развитием местной или общей аллергической реакции, иногда с проявлениями токсического поражения внутренних органов. Для своевременной диагностики развивающейся реакции целесообразно внедрение в практику медикаментозного теста «In vitro» индекс лекарственной чувствительности (ИЛЧ) по Демьяненко С.М. (1989 г.).

При хорошей переносимости различных препаратов ИЛЧ составляет 0,96 — 1,0, а в группе с развивающейся аллергической реакцией на какой-нибудь препарат, входящий в комплексное лечение, этот показатель находится на уровне 0,76 — 0,83.

Регулярная постановка данного теста в группе больных с длительной терапией или при многокомпонентной терапии позволяет своевременно диагностировать процесс формирования замедленной аллергической реакции, уточнить истинный причинный препарат (анестетики, растворители препаратов, витамины, белковые препараты, сосудистые препараты и др.) и в ряде случаев избежать ошибочной отмены антибактериального препарата.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

При местном гнойном процессе достаточно введение антибиотика в течение 3-5 суток. Более длительная терапия проводится в группах больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, с генерализацией инфекционного процесса. Критерием необходимости продолжения терапии или отмены препаратов должны служить данные бактериологического контроля, а также динамика клинических показателей.

Основными критериями отмены терапии являются исчезновение патогенной микрофлоры из гнойного очага или снижение количества микробов в 1 г ткани раны, отчетливая положительная динамика клинико-лабораторных показателей раневого процесса, нормализация температуры, улучшение общего состояния больного и т.д.

Ранняя отмена антибактериальной терапии до достижения стойкого клинического эффекта может привести к рецидиву или затяжному течению заболевания и значительно осложнить дальнейшее лечение.

СТУПЕНЧАТАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

В настоящее время антибиотики выпускаются в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь (например, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и др.)

Наличие двух лекарственных форм одного и того же препарата позволяет последовательно использовать их (сначала парентерально, а затем внутрь). Ориентируясь на динамику клинических признаков раневого процесса, можно сократить сроки введения препарата парентерально и перейти на прием внутрь, что значительно сокращает общие затраты на лечение (расходные материалы, трудозатраты медперсонала), улучшает комфортность лечения, сокращает сроки пребывания больного в стационаре.

Основные факторы, определяющие эффективность антибиотикотерапии раневой инфекции

Выбор антибиотика с учётом:

  • выделенного возбудителя
  • антибиотикограммы

Выбор антибиотика:

  • наиболее активного
  • наименее токсичного

Доза и метод введения с учетом:

  • особенностей фармакокинетики
  • течения заболевания

Своевременность назначения:

  • повторение курсов до стойкого терапевтического эффекта
  • использование комбинаций препаратов с целью усиления антибактериального эффекта

Своевременная отмена или смена препарата с учетом

  • токсичности
  • частоты побочных реакций
Ссылка на основную публикацию
Укрепление ногтей акриловой пудрой пошаговая инструкция
Укрепляем ногти акриловой пудрой правильно, как наносить пошагово, видео Ломкость, истончение или расслоение ногтей — проблемы, известные многим девушкам. Деформированные...
Уколоть палец иголкой, булавкой или шипом розы значение примет
Что говорят приметы, если порезать, обжечь или уколоть палец руки Человека, который ни разу в жизни не повреждал себе палец,...
Уколы АТФ инструкция по применению, состав, аналоги
Аденозин (Adenosine) Содержание Структурная формула Латинское название вещества Аденозин Фармакологическая группа вещества Аденозин Характеристика вещества Аденозин Фармакология Применение вещества Аденозин...
Укрепляем круговую мышцу рта упражнение; Хоботок; Дневники — на
Как сделать красивые губы? 8 полезных упражнений Отвечает международный тренер по фейсфитнесу Елена Каркукли: — Первое, на что нужно обратить...
Adblock detector