Травмы нижних конечностей виды и доврачебная помощь

Профилактика повторных переломов у детей и подростков с низкой минеральной плотностью костей

Изучена этиопатогенетическая структура костных переломов у детей и подростков. Разработан подход к профилактике и лечению остеопороза у данной группы пациентов. Метод значительно уменьшит частоту костных переломов, частоту недостаточности витамина D.

Etiopathogenic structure of bone fractures in children and teenagers was studied. Approach to prevention and treatment of osteoporosis in this group of patients was developed. This method will significantly reduce frequency of bone fractures, and frequency of vitamin D insufficiency.

В настоящее время весь мир насторожен многократным ростом частоты переломов скелета, так, к 2050 г. ожидается, что количество бедренных фрактур возрастет в 4 раза. Наблюдается значительный рост частоты повторных переломов, которые к тому же сейчас хуже срастаются, особенно у детей. Поэтому неотложные попытки снижения прогнозируемой «эпидемии переломов» должны начинаться уже в настоящее время и с детского возраста [1]. В современной отечественной и зарубежной литературе по данной проблеме нам встретились единичные публикации, в которых указывается на отсутствие эффективных методов лечения и профилактики переломов [2, 3]. В России нет собственных остеопротекторов, даже стратегический витамин D покупается за рубежом. На это тратятся миллиардные средства.

В настоящее время во всем мире пытаются решить проблему остеопороза и переломов костей назначением различных остеопротекторов с целью повышения минеральной плотности костей. Мы установили, что это неверный путь. Повысить минеральную плотность костей и снизить частоту костных переломов таким образом, особенно препаратами кальция, невозможно, т. к. у детей и подростков чрезвычайно разнообразны патогенетические нарушения костно-минерального обмена. В результате разбалансировки системы, регулирующей обмен кальция, дисбаланса остеокластов и остеобластов, тот кальций, который мы назначили пациенту, откладывается не в кости, а в другие органы и ткани с риском кальцификации мягких тканей, сосудов с риском гиперминерализации, а в перспективе (у взрослых) увеличением риска инсультов, инфарктов. Таким образом, назначением большинства современных остеопротекторов не удается решить проблему остеопороза и костных переломов, особенно в перспективе [4, 5].

Наша работа направлена на решение вышеперечисленных проблем. Ее новизна в том, что путем изменения диагностического подхода с акцентом на выявление основных патогенетических причин остеопороза (перелома) изменяется терапевтический подход к остеопорозу. Нами предложен новый метод определения лечебной эффективности остеопротектора, новый метод лечения остеопороза, в том числе по закрытию полостных образований (патент N 2466732). Для лечения переломов и сокращения сроков консолидации созданы новые средства, об одном из них пойдет речь в данной статье.

Целью настоящей работы было изучить этиопатогенетическую структуру костных переломов у детей и подростков и на основании этого разработать персонифицированный подход в лечении и профилактике костных переломов. Исследовать эффективность лечения остеопороза у детей новым средством Остео-вит D3.

Материалы и методы исследования

С 2007 по май 2013 г. на базе Пензенской ОДКБ было обследовано 37 детей и подростков с низкой минеральной плотностью костной ткани (мальчиков — 25, девочек — 12), с переломами длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей, составивших основной контингент. Преобладали переломы верхних конечностей — 28 случаев, нижних — 9. В исследование были включены только дети и подростки с костными переломами в возрасте от 10 до 18 лет. С минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) менее –2,0 стандартных отклонений (СО), с переломами костей, наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Диагноз «остеопороз» ставился по Z-шкале ниже –2 СО, с учетом содержания костных минералов (ВМС), плотности костных минералов (ВМD), наличием главного критерия — перелома(ов), ростовесовых показателей с использованием таблиц Л. А. Шеплягиной (2013). Определяли содержание в сыворотке крови кальция, неорганического фосфора, 25(ОН)-витамина D, паратгормона, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы Т3, Т4.

Из исследования исключались дети с вторичным остеопорозом при различных системных заболеваниях, несовершенным остеогенезом, тубулопатиями, гиперпаратиреозом, лечением глюкокортикоидами.

Обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, общеклиническое, лабораторное и биохимические исследования: кальций, неорганический фосфор, щелочная фосфатаза, 25(ОН)-витамин D в сыворотке крови, рентгенологические методы. Диагностика недостаточности витамина D проводилась по содержанию 25(ОН)-витамина D в крови менее 20 нг/мл. Определение МПКТ проводилось рентгенабсорбционным методом до и после лечения через 9–10 месяцев на аппарате «Остеометр» DTX-100. В процессе углубленного обследования основного контингента детей были выделены три группы причин повторных переломов: 11 детей с дефицитом витамина D (1-я группа), 7 детей с наличием костных полостей в трабекулярных отделах (2-я группа), остальные — 19 детей с низкой минеральной плотностью костей (3-я группа).

Новым подходом в решении поставленной задачи было использование трутневого раствора (трутневое молочко) в качестве фортификатора (усилителя) остеопротектора (витамина D). В трутневом молочке содержится высокое содержание белка (до 41%), аминокислот (до 37%), в том числе незаменимых (около 38% от общей суммы аминокислот), нуклеиновых кислот (1,1–1,3%), ферментов (липаз, протеаз, фосфотаз, уреазы, дегидрогеназы, амилазы и др.), фосфолипидов (1,1–1,5%), углеводов (фруктозы, глюкозы и др.), комплекс веществ липидной фракции, микро- и макроэлементов, витаминов А, D, Е, группы B и других биологически активных компонентов, поэтому трутневый расплод не зря называют «банком биологически активных веществ». Такой состав трутневого расплода (молочка) оказывает лечебно-профилактическое действие: антиоксидантное, иммуномодулирующие, противоопухолевое, остеопротекторное [6–9]. У самих пчеловодов не бывает тяжелых форм остеопороза. На основании этого нами был разработан Остео-вит D3 (биологически активная добавка), содержащий в 1 таблетке 500 МЕ витамина D3 и 100 мг трутневого расплода в качестве корректора метаболических процессов.

Эффективность Остео-вита D3 в лечении остеопороза определяли по динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях. Дети 1-й и 2-й групп получали Остео-вит D3 трехмесячными курсами три раза в год по 1 таблетке 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3-й группы в зависимости от способа лечения разделены на две сравнимые подгруппы по возрасту и тяжести заболевания: подгруппа А — 10 пациентов получали Остео-вит D3 перорально по 1 таблетке 2 раза в день (утром и на ночь, т. е. 200 мг расплода/сут, 1000 МЕ витамина D3/сут) трехмесячными курсами три раза в год. Подгруппа В (контроль) — 9 пациентов получали Кальций-Д3 Никомед, содержащий адекватное количество витамина D и 1,0 г карбоната кальция в сутки. Всем детям до и после лечения через 9–10 мес проводилась остеометрия.

Результаты исследования

Дети 1-й группы (с дефицитом витамина D) при лечении Остео-витом D3 имели положительную динамику основных клинических, инструментальных и биохимических показателей. Частота болевого синдрома и его выраженность через 1–2 мес уменьшилась в 3 раза. Происходило более быстрое, на 7–10 дней, формирование костной мозоли, по сравнению с детьми, не получавшими Остео-вит D3. Уровень 25(ОН)-витамина D через 6 мес лечения повысился с «уровня недостаточности» до нормы.

Во 2-й группе пациентов, получавших Остео-вит D3, также отмечена положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, ускоренного формирования костной мозоли, повышения минеральной плотности, закрытия полостей или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов (рис. 1).

У трети пациентов 2-й группы положительный результат не получен. Эти дети имели выраженные нарушения в гормональном статусе (дефицит половых гормонов, нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).

Сравнительный анализ эффективности терапии Остео-вита D3 и Кальций-Д3 Никомед в 3-й группе показал, что отечественный препарат не уступал признанному зарубежному препарату и даже превосходил его по повышению МПКТ и закрытию полостных образований.

Читайте также:  Уремия патогенез, стадии, этиология и лечение

Обсуждение результатов

Структура сниженной минеральной плотности костей и причин костных переломов у детей, направленных на обследование в Центр остеопороза, оказалась неоднородной и педиатрически детерминорованной. Установлено, что в первую очередь у детей с повторными переломами в случае постановки таким детям диагноза «остеопороз» необходимо обследовать на дефицит витамина D — главной причины сниженной минеральной плотности у детей. Полученные данные соответствуют имеющимся литературным данным о широком распространении дефицита витамина D (M. F. Holick, 2007).

При наличии полостных образований в трабекулярных костях у детей с переломами необходимо обследование на гормональный статус и исключить остеопатии эндокринного генеза (дисфункции щитовидной железы хорошо компенсируются применением тирео-вита (лапчатка белая), недостаточность половых гормонов компенсируется андро-витом (гомогенат трутневого расплода). Это повысит эффективность лечения и важно для профилактики повторных переломов. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические гастродуодениты, мальабсорбция) могут быть причиной сниженной минеральной плотности и переломов костей. При этих заболеваниях снижается всасывание кальция в этих отделах кишечника (Р. Т. Галеева, 2009). Таким образом, с учетом полученных данных можно с большим основанием считать, что костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены различными педиатрическими заболеваниями и без учета этих факторов невозможна профилактика повторных переломов, особенно в катамнезе.

Кроме того, выявлены и другие важные факторы риска костных переломов у детей и подростков: 75% детей (28 из 37) получали молоко в малом количестве или избегали его вообще. 25% (9 детей) хотя и получали достаточно молочных продуктов, но без добавки витамина D. В связи с чем молоко, хоть и прекрасный источник кальция, лишено защитных эффектов на костный скелет (ввиду неэффективного усвоения Са без витамина D). В связи с этим важно наладить производство D-витаминизированного молока.

Остео-вит D3 был использован в лечении остеопороза у всех исследованных групп пациентов с получением положительных результатов. Препарат значительно улучшает всасывание кальция из молочных продуктов и тем самым повышает минеральную плотность костей. В катамнезе у детей, получивших три курса лечения Остео-витом D3, не отмечен ни один случай повторных переломов. Это можно объяснить тем, что он снижает частоту падений за счет улучшения минерализации костей, укрепления связочного и мышечного аппарата. Необходимы дальнейшие исследования в катамнезе.

Выводы

  1. Этиопатогенетическая структура низкой минеральной плотности костей у детей с переломами длинных трубчатых костей неоднородна и педиатрически детерминирована различными факторами: D-дефицитным состоянием, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточным потреблением молочных продуктов без витамина D, дисфункциями в эндокринной системе и другими факторами.
  2. Внедрение Остео-вита D3 в целях профилактики и лечения остеопороза у детей и подростков значительно уменьшит частоту костных переломов, частоту недостаточности витамина D, уменьшит зависимость от импорта зарубежных дорогих остеопротекторов, что позволит получить существенный экономический и социальный эффект.
  3. При изучении сравнительной эффективности Остео-вита D3 с Кальций-Д3 Никомед отечественный препарат не уступал зарубежному препарату и даже превосходил его по закрытию и уменьшению полостных образований, скорости консолидации костей перелома на 7–9 дней.

Литература

  1. Шилин Д. Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов // Вопросы практической педиатрии. 2006. Т. 1. № 2. С. 50–56.
  2. Holick M. F. Vitamin D deficiency // N Engl J Med. 2007, 357: 266–281.
  3. Cooper С., Dennison Е. М., Leufkens H. G. M., Bishop N., van Staa T. P. Epidemiology of Childhood Fractures in Britain: A Study Using the General Practice Research Database // J. Bone Miner. Res. 2004. Vol. 19. № 12. P. 1976–1981.
  4. Струков В. И., Галеева Р. Т. и др. Актуальные проблемы остеопороза. Ростра, 2009. С. 341.
  5. Струков В. И., Елистратов Д. Г. и др. Известные и новые технологии в лечении и профилактике остеопороза. Пенза, 2012.
  6. Беляев В. А, Сафоновская Е. В. Адаптогенные свойства препарата на основе трутневого расплода // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52–53.
  7. Будникова Н. В. Биологически активные соединения в трутневом расплоде // Пчеловодство. 2009. № 6. С. 52.
  8. Дубцова Е. А. Клинико-экспериментаьное обоснование применения продуктов пчеловодства в комплексной терапии некоторых заболеваний органов пищеварения. Автореферат дисс. д.м.н. М.: ЦНИИ гастр., 2009. С. 38.
  9. Кривцов Н. И. и др. Теория и средства апитерапии. М., 2007.

В. И. Струков* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Д. Г. Елистратов**
Ю. Г. Щербакова*
А. Т. Купцова*
Р. Т. Галеева*,
кандидат медицинских наук
Л. Г. Радченко*, кандидат медицинских наук
Л. А. Бурмистрова**, кандидат биологических наук

* ГОУ ДПО ПИУВ, Пенза
** ФГБНУ НИИ пчеловодства, Рыбное

Профилактика переломов нижних конечностей

ИССЛЕДОВАНИЕ РИВАРОКСАБАНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РОССИЙСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Целью работы было оценить эффективность и безопасность использования ривароксабана у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу переломов костей нижних конечностей, в условиях российской клинической практики. Проведено ретроспективное моноцентровое исследование, в которое вошло 663 пациента с переломами бедренной кости, 43 пациента, перенесших операции по поводу осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (перипротезные переломы бедра, рецидивирующие вывихи), и 10 больных с переломами костей голени. Большинство (81,99%) пациентов были пожилого и старческого возраста. В послеоперационном периоде все пациенты получали антикоагулянты в стандартной профилактической дозировке, из них 475 (основная группа) — ривароксабан по 10мг в сутки, 241 (контрольная группа) — прочие препараты (эноксапарин 40 мг в сутки и дабигатрана этексилат 150 или 220 мг в сутки). Эффективность профилактики оценивалась в стационаре по клиническим признакам и по данным ультразвукового дуплексного сканирования. В результате средний койко-день в стационаре составил 9,28. За время нахождения в стационаре в исследуемых группах ТЭЛА не зарегистрирована. Частота тромбоза глубоких вен с клиническими проявлениями составила 1,89 и 3,31% в основной и контрольной группе пациентов соответственно. Фатальных кровотечений за этот период не было. Признаки продолжающегося кровотечения в области оперативного вмешательства (длительное промокание повязок раневым отделяемым или рецидивирующее скопление раневых гематом) в основной группе регистрировали реже (3,15%), чем в контрольной (8,29%). Заключение. Снижение частоты венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) без увеличения частоты кровотечения позволяет говорить о целесообразности применения данного препарата для послеоперационной профилактики ВТЭО у больных с переломами костей нижних конечностей. Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — одни из наиболее частых осложнений, развивающихся после оперативного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют о высокой распространенности тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, по большей части протекающего бессимптомно, развивающегося после больших ортопедических операций. Увеличение доли пожилых пациентов (с большим количеством сопутствующих заболеваний), объема и травматичности оперативных вмешательств способствует росту числа этих осложнений. Известно, что в отсутствие профилактики у больных, перенесших переломы голени, бедра, таза, сопровождаемые ограничением подвижности, развивается ТГВ нижних конечностей. Без применения мер профилактики частота этого осложнения достигает 50% (проксимальный ТГВ развивается у 27% пациентов). Одним из осложнений ТГВ является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), создающая угрозу для жизни пациентов. В травматолого-ортопедическом стационаре ТЭЛА чаще всего развивается у пациентов с переломами проксимального отдела бедра, а доля госпитальной летальности, обусловленной развитием ВТЭО, может достигать 25-30%. Согласно текущим российским рекомендациям для профилактики ВТЭО пациентам с переломами костей нижних конечностей, подвергающихся оперативному лечению, в том числе эндопротезированию, рекомендуется применять низкомолекулярные гепарины (НМГ), ривароксабан, дабигатрана этексилат, нефракционированный гепарин (НФГ) или варфарин. Использование наиболее распространенных НМГ сопряжено с рядом неудобств: необходимость парентерального инъекционного введения, риск развития гепарининдуцированной тромбоцитопении, затраты ресурсов медицинского персонала. Применение новых оральных антикоагулянтов (НОАК), таких как ривароксабан, дабигатран и апиксабан, удобно для пациента и врача, как на стационарном, так и на амбулаторном этапе. Все НОАК изучены в III фазе клинических (регистрационных) исследований у пациентов после эндопротезирования крупных суставов. Исследования RECORD 1-4 посвящены оценке профиля эффективности и безопасности ривароксабана в сравнении с традиционной терапией эноксапарином для профилактики ВТЭО после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава (ТЭТС и ТЭКС соответственно). Во всех исследованиях было продемонстрировано преимущество ривароксабана по эффективности профилактики развития ВТЭО. Дабигатран изучался в ряде исследований: RE-NOVATE I и II — профилактика ВТЭО после ТЭТС, RE-MODEL и RE-MOBILIZE — профилактика ВТЭО после ТЭКС. Было показано, что эффективность дабигатрана, назначаемого после ТЭТС и ТЭКС, сопоставима с таковой эноксапарина при приеме 1 раз в сутки. Апиксабан был изучен в исследованиях ADVANCE 1-3, где также показал хороший профиль эффективности и безопасности, но в настоящее время не может назначаться для профилактики ВТЭО травматологическим пациентами согласно зарегистрированным в РФ показаниям. Таким образом, по результатам указанных исследований при выборе препарата для профилактики ВТЭО травматологическому пациенту мы можем учитывать, что из НОАК только ривароксабан показал превосходящую эффективность в сравнении с наиболее изученными и часто применяемыми НМГ. Профиль безопасности терапии всеми НОАК по результатам исследований III фазы был сопоставим с таковым терапии НМГ. В указанных исследованиях НОАК были изучены только после плановых ТЭТС и ТЭКС. В случае с переломами костей эффективность и безопасность НОАК так масштабно не изучались. Исключением является наблюдательное исследование XAMOS, в которое вошло более 700 пациентов после операций по поводу переломов костей нижних конечностей. В данном исследовании в условиях реальной клинической практики сравнивались результаты использования профилактических доз ривароксабана и других, выбранных лечащими врачами, стандартно используемых антикоагулянтов. Результаты продемонстрировали благоприятный профиль эффективности и безопасности применения ривароксабана у пациентов после переломов в сравнении со стандартной профилактикой (в основном это были НМГ, НФГ, антагонисты витамина К, фондапаринукс, дабигатран). Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности и безопасности использования ривароксабана у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу переломов костей нижних конечностей, в условиях российской клинической практики. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В период с 01.07.2014 г по 01.07.2016 было проведено ретроспективное исследование эффективности и безопасности использования ривароксабана у пациентов, которым выполнялось оперативное лечение по поводу переломов костей нижних конечностей. В исследование вошло 716 пациентов, из них женщин 510 (71,22%). Хотя средний возраст больных составил 73,63 года, большая часть больных (81,99%) была пожилого и старческого возраста, а 44 пациента были старше 90 лет (см. таблицу). Особый интерес вызывали пациенты из сельской местности, поскольку именно для этой группы больных назначение пероральных антикоагулянтов, не требующих рутинного лабораторного контроля, особенно важно в связи с известными ограничениями в доступности медицинской помощи вне городской черты. Преимущественно в исследование попали пациенты с переломом бедренной кости: шейки — 597 (83,38%) наблюдений, метафизарные и диафизарные переломы — 61 (8,52%); сочетание переломов бедра и костей верхней конечности имело место у 5 (0,7%) прооперированных. Кроме этого, в анализ включены больные, перенесшие операции по поводу осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (перипротезные переломы бедра, рецидивирующие вывихи) — 43 (6%) и остеосинтез переломов костей голени — 10 (1,4%). Время от момента получения травмы до госпитализации на этап специализированной помощи варьировало в широких пределах от 0,5 до 29 сут. Поздние сроки поступления в клинику связаны с трудностями при транспортировке пациентов из сельской местности. Все пациенты, включенные в исследование, были прооперированы: 591 (82,54%) пациенту выполнено однополюсное или тотальное замещение тазобедренного сустава, в 115 (16,06%) случаях проведен остеосинтез переломов бедра и голени, в 10 (1,4%) — ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава по срочным показаниям. Продолжительность предоперационного периода составила в среднем 1,4 дня. С момента госпитализации пациенты получали немедикаментозную профилактику и инъекционные формы НМГ и НФГ в стандартных профилактических дозировках. Последняя инъекция антикоагулянта выполнялась как минимум за 12 ч до предполагаемой операции. Согласно внутреннему протоколу больницы, всем пациентам, госпитализированным позднее 3 сут с момента получения травмы, перед операцией проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов (УЗДС) обеих нижних конечностей (аппарат GE LOGIQ S8) для исключения венозного тромбоза. При выявлении ТГВ нижних конечностей назначали консультацию сосудистого хирурга и консервативное лечение НМГ в соответствующей дозировке с контролем УЗДС через 5-7 дней. Исключением являлись тромбозы венозного (сурального) синуса, при которых выполнялась срочная операция по поводу перелома с целью ранней активизации пациента. Для интраоперационного обезболивания использовали регионарную анестезию. Послеоперационное обезболивание осуществлялось с помощью продленной перидуральной анестезии, наркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов. Лечение сопутствующей терапевтической патологии было стандартным и контролировалось врачом-терапевтом. В послеоперационном периоде пациенты получали разрешенные к применению антикоагулянты в стандартной профилактической дозировке и по этому признаку были разделены на две группы. В основную группу вошли 475 (66,34%) пациентов, получавших ривароксабан по 10 мг в сутки, в контрольную — 241 (33,66%) пациент, которому были назначены прочие препараты (в большинстве наблюдений это были эноксапарин 40 мг в сутки и дабигатрана этексилат 150 или 220 мг в сутки). Группы были сравнимы по полу, возрасту, основному и сопутствующим диагнозам. Выбор препарата для профилактики определялся лечащим врачом. Профилактика продолжалась в течение всего периода госпитализации. При выписке на амбулаторное лечение больным рекомендовалось продолжить прием назначенного на госпитальном этапе препарата еще в течение 20 дней. В случае признаков продолжающегося кровотечения в области послеоперационной раны (длительное, более 72 ч, промокание повязки отделяемым из операционной раны или повторные пункции области операции с удалением более 20 мл гематомы) очередной прием препарата отменяли и в течение суток оценивали гемостаз; в отсутствие признаков кровотечения прием антикоагулянта возобновляли. В противном случае профилактика ВТЭО проводилась механическими способами и антиагрегантами. При возникновении признаков кровотечения вне области оперативного вмешательства антикоагулянты отменяли, проводили соответствующую терапию. Оценка эффективности и безопасности. Первичным оцениваемым показателем эффективности были все события ВТЭО, случившиеся у пациентов в послеоперационном периоде за время нахождения в стационаре. Эффективность профилактики оценивалась в стационаре по клиническим признакам отсутствия нарушений венозного оттока и по данным УЗДС, которое выполнялось при наличии таких признаков тромбоза, как отек оперированной ноги, боли по ходу вены, необъяснимое стойкое повышение температуры тела. Первичным оцениваемым показателем безопасности была частота массивного кровотечения со дня начала тромбопрофилактики. К массивным кровотечениям отнесены фатальное кровотечение; кровотечение, ведущее к повторной операции; значительное кровотечение вне области операции, ведущее к снижению уровня гемоглобина на 20 г/л и более и требующее проведения гемотрансфузии. Вторичным оцениваемым показателем безопасности была частота незначительных кровотечений, которые включали длительное промокание повязок раневым отделяемым или скопления раневых гематом, требующие повторных пункций. РЕЗУЛЬТАТЫ. Средний койко-день в стационаре в наблюдаемой выборке пациентов составил 9,28 дня. Ни одного случая развития ТЭЛА за время нахождения в стационаре в исследуемых группах не зарегистрировано. Частота ТГВ нижних конечностей с клиническими проявлениями у пациентов, получавших ривароксабан, составила 1,89% (9/475). В контрольной группе данный показатель составил 3,31% (8/241). Фатальных кровотечений в течение периода наблюдения не было. Одно желудочное кровотечение, которое удалось остановить эндоскопически, произошло у пациентки из контрольной группы. Частота гемотрансфузий в обеих группах не различалась и определялась исходной железодефицитной или смешанной анемией у пожилых пациентов травматологического профиля, как правило, сопровождающей этих больных. У таких пациентов интраоперационная кровопотеря значимо снижала уровень гемоглобина, что в совокупности с клиническими признаками анемии являлось показанием к гемотрансфузии. Больший интерес для оперирующего хирурга представляют признаки продолжающегося кровотечения в области оперативного вмешательства (длительное промокание повязок раневым отделяемым или рецидивирующее скопление раневых гематом), требующие принятия решения о пользе дальнейшего приема антикоагулянта и потенциально повышающие риск инфекционных осложнений. В настоящем исследовании это нежелательное явление в основной группе встречалось реже (3,15%), чем в контрольной (8,29%). В случае появления признаков продолжающегося кровотечения применялась описанная выше тактика ведения пациента. ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты больших клинических исследований ривароксабана у пациентов после плановых ортопедических операций (эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава) убедительно доказали эффективность последнего. В то же время отсутствие подобных больших проспективных рандомизированных клинических исследований использования НОАК, в том числе и ривароксабана, после срочных вмешательств по поводу переломов костей нижних конечностей (тотальное и однополюсное замещение тазобедренного сустава, остеосинтез переломов бедра и голени) заставляет задуматься: а можно ли ожидать сходные результаты у травматологических пациентов, являющихся отличными по причине проведения операции и не отобранными в соответствии со строгими критериями включения и исключения, как правило, используемыми в исследованиях, проводимых компаниями-производителями. Результаты настоящего ретроспективного исследования с участием пациентов с переломами костей нижних конечностей свидетельствуют о том, что ривароксабан снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений в сравнении с другими, часто назначаемыми антикоагулянтами. Другим важным фактором, вызывающим беспокойство хирургов, являются геморрагические осложнения, как массивные, опасные для жизни пациента, так и небольшие, проявляющиеся длительным отделяемым из операционной раны или формированием послеоперационной гематомы, что потенциально может послужить причиной развития периимплантатной инфекции и значительно ухудшить окончательный результат лечения. В нашем исследовании не было получено данных за увеличение количества больших и малых геморрагических осложнений у травматологических больных в сравнении с другими стандартными и привычными способами фармакологической профилактики. Важным фактором, повышающим удобство как для врача, так и для пациента, является возможность применения ривароксабана для профилактики ВТЭО с первого дня после операции по поводу переломов костей бедра и голени, поскольку данное назначение не противоречит указанному в инструкции показанию к применению препарата: «профилактика венозных тромбоэмболий после больших ортопедических операций на нижних конечностях». Согласно Российским клиническим рекомендациям, к большим ортопедическим операциям на нижних конечностях относятся остеосинтез и остеотомия костей бедра и голени. Возможность применения одного препарата с момента операции и до полной активизации пациента, на наш взгляд, повышает приверженность пациента к лечению и, как следствие, снижает риск возникновения ВТЭО. Данный факт особенно важен для пациентов, живущих вдалеке от города и не имеющих возможность получения быстрого и качественного обследования и лечения в случае возникновения нежелательных явлений от приема препаратов. Немаловажным фактором, который, однако, никак не повлиял на результаты исследования, является экономическая эффективность использования ривароксабана, продемонстрированная в работе. Заключение. В данном исследовании ривароксабан показал благоприятный профиль эффективности и безопасности в качестве средства послеоперационной профилактики тромбоэмболических осложнений у травматологических пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу перелома костей нижних конечностей.

Читайте также:  Можно ли в баню при ангине и если болит горло

Издание: Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова
Год издания: 2018
Объем: 5с.
Дополнительная информация: 2018.-N 1.-С.47-51. Библ. 18 назв.
Просмотров: 29

Переломы конечностей

Травмы опорно-двигательного аппарата в основном являются следствием механической травмы, значительно реже связаны с патологическими процессами в костях (патологические переломы). Переломы всегда сопровождаются кровотечениями в прилежащие ткани. Потеря крови при переломах: ребро ≥100 мл, бедренная кость ≤1–1,5 л, таз ≤2–2,5 л; (≈500 мл на 1 участок перелома); может привести к гиповолемии, и даже шоку. Кровотечение может быть более интенсивным при открытых переломах, т. е. с одновременным повреждением кожи; сломанную кость не всегда видно в ране. Другие последствия переломов: повреждения артерий и нарушение кровоснабжения дистальной части конечности, разрыв нерва (паралич и нарушения чувствительности).

Действия на месте происшествия

1. Вызовите помощь (тел. 112 или 03 ), оцените состояние пациента по схеме ABCD →разд. 23.1, поддерживайте работу жизненно важных органов.

2 . Проведите быстрое обследование на наличие травм →разд. 23.1, только убедившись, что жизни пострадавшего ничего не угрожает, тщательно осмотрите конечность. Подозревайте перелом при наличии: боли, потери функции или изменения очертаний конечности, а также ее отека. Точный диагноз перелома можно поставить только в случае видимого изменения оси кости или при открытом переломе. В других случаях без рентгенографического исследования невозможно отличить перелом от растяжения связок, но всегда подозревайте худший вариант. Вывихи, т. е. перемещения суставных поверхностей относительно друг друга, сопровождаются неправильной формой пораженного сустава, болью и эластичным сопротивлением при попытках движения; без рентгенографии нельзя исключить сопутствующего перелома. Оцените периферическую чувствительность и кровоснабжение конечности.

3. При открытых переломах остановите кровотечение →разд. 23.4 перед тем, как иммобилизовать конечность.

Читайте также:  Почему всё время хочется спать и что с этим делать НВ

4. Иммобилизуйте конечность — при переломе (либо подозрении на перелом) диафиза кости, также зафиксируйте 2 соседних к нему сустава, а при переломах в области сустава — 2 составляющие его кости. Перед иммобилизацией конечности, согнутой в месте повреждения, можно попробовать выпрямить конечность предварительно растянув ее. Если это сложно сделать, фиксируйте конечность в первоначальном положении. Если оказываете первую помощь без необходимого оборудования, используйте то, что доступно. При переломе плеча можно его фиксировать бинтованием или привязать руку к туловищу; при этом предплечье повесьте на треугольной повязке, чтобы предотвратить ротацию. Под сломанное предплечье можно положить сложенную несколько раз газету или другое предплечье (в последнем случае пациент не сможет двигать руками). Нижнюю конечность можно фиксировать ко второй ноге, предварительно положив между ними части одежды или сложенный плед; затем необходимо соединить и обмотать обе стопы, чтобы предотвратить ротацию сломанной кости. При наличии шин для иммобилизации примените их. Позаботьтесь о том, чтобы к поверхностям шин прилежал мягкий материал и они не вызывали сдавливания поврежденной конечности. При переломе нижней конечности шину уложите с внешней стороны, загибая конец шины вокруг стопы; в случае подозрения на перелом в области бедра шина должна доходить до туловища. Фиксация области перелома уменьшает боль и предотвращает дополнительные повреждения прилегающих тканей, тем самым снижая потерю крови.

5. Если необходимо, коррегируйте гиповолемию (лечите шок) инфузией растворов (вначале обычно 0,9 % NaCl) в/в; не ставьте внутривенный катетер на конечности, перелом которой подозреваете.

Действия в карете скорой помощи и в больнице

1. Поддерживайте работу жизненно важных органов, если необходимо продолжайте инфузию растворов.

2. Если иммобилизация не привела к уменьшению боли в достаточной степени → введите (лучше всего в/в) обезболивающий лекарственный препарат (при сильной боли опиоид, при более слабой — парацетамол, но не НПВП).

3. Назначьте рентгенографию поврежденной конечности, передайте пациента на попечение хирурга.

Ссылка на основную публикацию
ТРАВАТАН капли — инструкция по применению, дозировки, аналоги, противопоказания — Здоровье
Траватан ® (Travatan ® ) Действующее вещество: Содержание 3D-изображения Состав Фармакологическое действие Фармакодинамика Фармакокинетика Показания препарата Траватан Противопоказания Применение при...
ТОП-5 противозачаточных таблеток от беременности после незащищенного акта эффективность контрацепции
Мифы и реальность Удивительно, но в наш век великих открытий и достижений медицинской науки по-прежнему будоражат воображение всевозможные домыслы и...
Топ-6 Силиконовые накладки для кормления на грудь (соски) как выбрать
Силиконовые накладки на грудь для кормления помогают ребенку или мешают? Аргументы «за» и «против» использования накладок Грудное молоко — самая...
Травма головы — Первая помощь при травмах и других чрезвычайных ситуациях — Первая помощь — Внутренн
Травма шеи Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга относят к самым тяжелым травмам, приводящим к инвалидности человека, т.е. к...
Adblock detector