Токсическая нефропатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Хроническая почечная недостаточность у кошек

ДИАГНОСТИКА И ДИЕТОТЕРАПИЯ

Почечная недостаточность одно из самых распространенных заболеваний у стареющих собак и кошек. 30% кошек старше 12 лет страдают ХПН. Это обусловлено тем, что кошки пьют меньше в сравнении с собаками, как следствие этого у них более концентрированная моча. Данное заболевание является основной причиной смерти домашних кошек.

  • Иммуно-опосредованные заболевания
  • Закупорка мочевыводящих путей
  • Новообразования
  • Нарушения сосудистой системы
  • Инфекции
  • Сахарный диабет
  • Нефротоксичные яды
  • Наследственные и врожденные заболевания
  • Травмы
  • Идиопатические заболевания

Если у вашей кошки один или более симптомов из этого списка, это повод показать ветеринарному врачу:

  • Тошнота и рвота
  • Неприятный запах из пасти
  • Сонливость, угнетенное состояние
  • Повышенная жажда
  • Более частое мочеиспускание
  • Появление язв в ротовой полости
  • Снижение аппетита

Снижение аппетита является одним из основных симптомов, на которые владельцу необходимо обратить внимание (по статистике у кошек, страдающих ХПН, аппетит снижен в 2 раза чаще по сравнению с здоровыми животными). ХПН развивается с течением жизни, ветеринарными врачами может быть диагностировано 4 стадии данного заболевания:

  1. Первая стадия (латентная). Животное выглядит здоровым. По общему анализу мочи можно обнаружить незначительные изменения уровня креатинина в моче (мкмоль/л) менее 1,6.
  2. Вторая стадия (умеренная недостаточность). У животного нет клинических проявлений, УЗИ может обнаружить нарушение структуры почек, биохимические анализы могут показать незначительное повышение почечных ферментов.
    Стадия протеинурии в моче: 1,6-2,8
  3. Третья стадия (декомпенсация). Кошки начинают много пить, и как следствие часто посещают туалет. Анализ мочи показывает резкое её ухудшение, почечные ферменты значительно увеличены. Аппетит сохранен. Данная стадия требует лечения у квалифицированного специалиста.
    Стадия протеинурии в моче: 2,9-5,0
  4. Четвертая (терминальная стадия почечной недостаточности кошек). Кошка плохо ест и пьет, нарастают симптомы обезвоживания. Появляется аммиачный запах изо рта, десна кровоточат. В этом состоянии видна яркая картина на УЗИ. Срочно требуется лечение у квалифицированного специалиста.
    Стадия протеинурии в моче: более 5,0

Своевременное обследование в ветеринарной клиники способно вовремя диагностировать ХПН, а зафиксировать его на ранних стадиях возможно только при помощи специальных диет Roya Canin.

Royal Canin RENAL – комплексное решение для кошек с ХПН:

  • Гарантирует высокое потребление корма. Специально разработанный комплекс натуральных ароматов и особая текстура продуктов этой гаммы стимулирует аппетит кошек.
  • Обеспечивает организм энергией и поддерживает нормальную упитанность. Высокая калорийность продуктов помогает ограничить потери в весе.
  • Облегчение симптомов уремии. Нарушение почечной функции может провоцировать уремический кризис и почечную протеинурию, высокое качество и адаптированное содержание белков способствует снижению нагрузки на почки.
  • Замедляет прогрессирование болезни. Формула продуктов специально разработана для поддержания почечной функции при ХПН, продукты отличаются низким содержанием фосфора, содержат комплекс антиоксидантов, жирные кислоты EPA и DHA.
  • Сведение к минимуму жидкостного, электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса. ХПН может привести к метаболическому ацидозу, поэтому в состав продуктов входит подщелачивающие вещества.

* Минимальный срок назначения диетотерапии составляет 6 месяцев. По истечении этого времени необходимо повторное общее обследование. Если повреждены 3/4 нефронов почек, болезнь приобретает необратимый характер, и диетотерапию назначают для применения в течение всей жизни кошки.

Леонова Г.А.
заведующая терапевтического отделения ветеринарной клиники «Талисман», г.Алматы, РК

Нефротоксичные яды

Ежегодная встречаемость острого почечного повреждения (ОПП) достигает 2000-3500 больн./млн, т.е. в течение года около 0,2-0,3% всего населения переносит острое почечное повреждение различной этиологии. С острым почечным повреждением могут столкнуться врачи всех специальностей – как терапевтических, так и хирургических. ОПП само по себе является довольно серьезным синдромом, который может быть связан как с краткосрочной угрозой жизни больного, так и с долгосрочным риском развития хронической почечной недостаточности. Острое почечное повреждение также вызывает ухудшение течения основного заболевания, может приводить к развитию кардиоренального синдрома 3-го типа, и связано с высокой стоимостью лечения пациентов. При этом у части больных развития острого почечного повреждения можно избежать, в первую очередь – за счет минимизации приема нефротоксичных препаратов.

Можно выделить несколько основных классов лекарственных препаратов, которые имеют потенциально нефротоксическое действие. Безусловно, этот список не исчерпывается приведенными на слайде и обсуждаемыми далее медикаментами, он намного шире. Перечисленные группы препаратов содержат часто используемые классы лекарств, часть из которых, к тому же, можно купить без рецепта в любой аптеке.

Следует специально сказать о применении потенциально нефротоксических препаратов у больных с уже имеющейся хронической болезнью почек (ХПБ). Результаты многолетнего наблюдения в исследовании AASK демонстрируют, что почти у 8,5% больных с ХБП отмечаются эпизоды резкого снижения скорости клубочковой фильтрации, т.е. имеет место наслоение острого почечного повреждения на хроническую почечную недостаточность. Поэтому в отношении пациентов с хронической болезнью почек требуется особая внимательность к потенциальному нефротоксическому действию лекарственных препаратов, взаимодействию лекарств, и при необходимости – к ликвидации гиповолемии перед назначением диагностических исследований или назначении медикаментов, оказывающим воздействие на внутрипочечную гемодинамику. Более того, поскольку многие потенциально нефротоксические препараты находятся в безрецептурном отпуске, сам пациент должен знать перечень этих препаратов, а перед началом приема любых новых медикаментов (включая растительные препараты и пищевые добавки) – консультироваться с нефрологом.

Читайте также:  Лечение боли при мочеиспускании в «СМ-Клиника»

ξ Общие принципы при назначении потенциально нефротоксических препаратов:

  • Тщательно взвесить риски и преимущества приема лекарственного препарата у данного больного. Ряд потенциально нефротоксичных препаратов имеет сравнимые по эффективности аналоги без побочного действия на почки.
  • Пациент с хронической болезнью почек должен проконсультироваться с врачом перед приемом любых лекарств, включая препараты безрецептурного отпуска и пищевые добавки.
  • При назначении лекарств необходимо учитывать скорость клубочковой фильтрации, и в зависимости от нее уменьшать для ряда препаратов дозу и/или кратность приема (поэтому перед приемом потенциально нефротоксичных препаратов обязательно надо определять уровень креатинина крови и рассчитывать скорость клубочковой фильтрации у всех больных).
  • После короткого курса приема потенциально нефротоксичных препаратов необходимо повторно определить уровень креатинина крови и рассчитать скорость клубочковой фильтрации, чтобы убедиться в отсутствии острого почечного повреждения у больного.
  • У пациентов, длительно принимающих потенциально нефротоксичные препараты, необходимо регулярно рассчитывать скорость клубочковой фильтрации и определять калий плазмы. Необходимо тщательно мониторировать уровень препарата в крови (ингибиторы кальцинейрина, литий).
  • При необходимости приема того или иного потенциально нефротоксического препарата необходимо рассмотреть возможность временной отмены уже назначенных больному препаратов, которые могут оказывать воздействие на внутрипочечную гемодинамику (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ренина, ингибиторы альдостерона, нестероидные противовоспалительные препараты) или приводить к гиповолемии (диуретики)

ξ Факторы риска развития острого почечного повреждения:

  • Пожилой возраст
  • Хроническая болезнь почек
  • Сердечная недостаточность
  • Атеросклероз
  • Заболевания печени
  • Сахарный диабет
  • Гиповолемия
  • Прием нефротоксических препаратов

ξ Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП)

НСПВП являются одним из наиболее часто используемых классов лекарств в общей практике. Поскольку НСПВП находятся в безрецептурном отпуске, всегда надо информировать больного о их возможном нефротоксичном действии и о необходимости минимизации их приема. Кроме того, надо помнить, что больной не всегда обладает достаточным запасом знаний для отнесения назначаемого препарата (или просто порекомендованного знакомыми “хорошего” обезболивающего или “противогриппозного” лекарства) к классу НСПВП. Поэтому перед покупкой или приемом медикаментов пациент обязательно должен читать инструкцию-вкладыш, чтобы узнать о принадлежности того или иного препарата к классу нестероидных противовоспалительных препаратов. Необходимо отметить, что потенциально нефротоксическим действием обладают абсолютно все НСПВП, включая и селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 типа.

Основным механизмом нефротоксичности для НСПВП является снижение синтеза простагландинов (которые оказывают вазодилятирующий эффект) в ткани почек, что может привести к повышению тонуса афферентной артериолы почечного клубочка и, соответственно, уменьшению кровотока в клубочке и снижению образования мочи. При этом может развиться острое почечное повреждение с соответствующими диагностическими критериями. Даже при кратковременном приеме за счет угнетения синтеза вазодилятирующих прастогландинов НСПВП могут приводить к повышению артериального давления и уменьшению эффективности антигипертензивных препаратов, задержке жидкости с возникновению отеков и развитием сердечной недостаточности. При длительном приеме НСПВП может развиваться анальгетическая нефропатия, которая в ряде стран играет весьма существенную роль в структуре терминальной хронической почечной недостаточности.

Поскольку основным показанием к приему НСПВП является болевой синдром, следует сказать, что боль может иметь различные механизмы возникновения, и не всегда требует приема НСПВП. Кроме того, уменьшение дозировки НСПВП возможно за счет их комбинации с препаратами других классов для терапии боли. Литературы по патогенезу и лечению боли довольно много, в том числе в открытом доступе находится спецвыпуск Русского медицинского журнала по болевому синдрому.

Если клиническая ситуация не позволяет избежать приема анальгетиков и НСПВП, то следует помнить о ступенчатой схеме их назначения (а для больных с хронической болезнью почек – об особенностях по сравнению с общей популяцией), которая нацелена прежде всего на минимизацию развития побочных реакций.

Ступенчатая схема назначения анальгетиков предполагает несколько уровней:

  1. На первом этапе при возможности необходимо начинать с применения местных гелей или кремов с НСПВП, что позволяет избежать системного воздействия, в том числе и развития нефротоксичности.
  2. Если болевой синдром сильно выражен, или применение гелей/кремов с НСПВП недостаточно эффективно, то следующей ступенью является назначение ацетаминофена (парацетамола). Парацетамол оказывает преимущественное воздействие на метаболизм простогландинов в центральной нервной системе, тогда как воздействие на другие системы минимально по сравнению с прочими анальгетиками. В отношении пациентов с хронической болезнью почек следует помнить, что доза ацетаминофена не должна превышать 650 мг*4 раза в сутки. Кроме того, как и при приеме любых медикаментов, прием парацетамола требует адекватного приема жидкости для обеспечения достаточной гидратации и поддержания нормальной внутрипочечной гемодинамики.
  3. При недостаточной эффективности местных препаратов и парацетамола можно назначить НСПВП с минимальными побочными действиями (причем как в отношении нефротоксичности, так и кардиотоксичности). Для общей популяции без хронической болезни почек такими препаратами являются ибупрофен или напроксен. Для пациентов с хронической болезнью почек рекомендуется назначение только ибупрофена как препарата с небольшим периодом полувыведения. Следует также отметить, что даже прием ибупрофена рекомендуется в сниженной дозировке, и суммарная суточная доза не должна превышать 1200 мг за 3-4 приема. При приеме ибупрофена следует рассмотреть возможность временной отмены других назначенных препаратов, воздействующих на внутрипочечную гемодинамику (включая ИАПФ, БРА, ингибиторы ренина, блокаторы альдостерона) или потенциально приводящих к гиповолемии диуретиков, для уменьшения риска развития нефротоксического эффекта НСПВП.
  4. При недостаточной эффективности перечисленного выше лечения следует перейти на препараты других классов для лечения болевого синдрома. Следует специально отметить, что приема таких довольно широко распространенных представителей НСПВП как диклофенак и индометацин, а также других НСПВП с большим периодом полувыведения (т.е. с кратностью приема 1 или 2 раза в сутки) у пациентов с хронической болезнью почек следует избегать.
Читайте также:  Кольца Дельбе при переломе ключицы особенности шины, как накладывать для лечения

У пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/м 2 следует избегать приема любых НСПВП, применяя для терапии боли медикаменты других классов.

Также следует помнить, что одновременный прием препаратов лития и НСПВП противопоказан, поскольку в этом случае существенно повышается риск нефротоксичности.

ξ Радиоконтрастные препараты

Применяемые при ряде рентгеновских методов исследования радиоконтрастные препараты могут приводить к развитию острого почечного повреждения, прежде всего – среди пациентов с факторами риска развития ОПП (см. выше). Необходимо помнить, что даже у пациентов без хронической болезни почек (т.е. у всех больных) необходима адекватная гидратация – пероральная или внутривенная, в зависимости от оценки риска развития контраст-индуцированной нефропатии. Рекомендации по использованию радиоконтрастных препаратов и меры предотвращения развития контраст-индуцированной нефропатии вошли как в официальные положения KDIGO по лечению ХБП, так и в рекомендации KDIGO по профилактике и лечению ОПП (переведенные на русский язык).

В частности, для пациентов с СКФ менее 60 мл/мин/м 2 при применении рентгеноконтрастных препаратов необходимо:

  • Тщательно взвесить риски и преимущества исследования
  • Избегать применения высокоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов
  • Использовать минимально возможные дозы радиоконтрастного препарата
  • При возможности отменить потенциально нефротоксичные препараты перед и после исследования
  • Обеспечить адекватную гидратацию до, во время и после исследования
  • Рассчитать скорость клубочковой фильтрации через 48-96 часов после введения радиоконтрастного препарата

В отношении использования препаратов, содержащих гадолиний:

  • Крайне не рекомендуется использовать гадолиний-содержащие препараты при СКФ 2
  • В случае необходимости использования гадолиний-содержащих препаратов при СКФ 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Антибиотики

Целый ряд антибиотиков обладают потенциально нефротоксическим эффектом и может приводить к развитию острого почечного повреждения. Прежде всего это относится к аминогликозидам, амфотерицину В и сульфаниламидам. При возможности следует выбирать сравнимые по антибактериальной эффективности аналоги этих препаратов без нефротоксического эффекта. При этом следует, как и при назначении любых других препаратов, учитывать скорость клубочковой фильтрации у больного для коррекции частоты и/или дозы введения лекарств.

Рекомендации KDIGO по ХБП резко ограничивают использование амфотерицина В у больных с СКФ 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

В отношении сульфаниламидов и достаточно популярного в России сочетания триметоприм/сульфаметаксазол (ко-тримоксазол, бисептол, бактрим, и др. фирменные названия) следует сказать, что оно практически утратило свою значимость в терапии инфекций – как вследствие частых нефротоксических реакций, так и побочных действий со стороны других органов, а также достаточно высокого процента резистентности E.coli к ко-тримоксазолу.

ξ Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются основными классами нефропротективных препаратов, т.е. направленных на замедление прогрессирования почечной дисфункции, уменьшение снижения скорости клубочковой фильтрации и выраженности протеинурии. Их нефропротективное действие доказано в многочисленных исследованиях при широком спектре нефропатий.

В то же время следует сказать, что эти классы лекарств за счет воздействия на внутрипочечную гемодианамику могут приводить к развитию острого почечного повреждения. Поэтому обязательно следует помнить об абсолютных противопоказаниях к назначению ингибиторов РААС – двустороннем стенозе почечной артерии (либо стенозе артерии единственной почки), беременности, нескоррегированной гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости. С осторожностью ингибиторы РААС должны назначаться при распространенном атеросклерозе, при СД 2 типа, у пожилых лиц, при дегидратации, на фоне приема НСПВП (при невозможности их отмены), и других состояниях, при которых возможно существенное снижение внутриклубочковой СКФ. За несколько дней перед началом приема ИАПФ или БРА следует отметить препараты с возможным нефротоксическим действием, а при возможности – отменить на время и диуретики для минимизации риска гиповолемии.

Обязательно перед началом приема ИАПФ или БРА, а также через 7-10 дней после начала их приема измерять содержание креатинина крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации, определять содержание калия плазмы. Если рост уровня креатинина или снижение СКФ составляет 30% и более от исходного уровня, то эти классы препаратов отменяются.

Лечение необходимо начинать с малых доз, и после каждого увеличения дозы ИАПФ или БРА (а также периодически на фоне приема стабильных доз этих препаратов) следует измерять креатинин и рассчитывать СКФ, определять калий плазмы для исключения развития поражения почек. Как при первом назначении, так и при длительном приеме ИАПФ или БРА следует избегать гиповолемии (либо проводить коррекцию при подозрении на нее). Для минимизации риска развития нефротоксичности пациента следует информировать о том, что на фоне приема ИАПФ или БРА следует избегать приема потенциально нефротоксических препаратов, описанных выше (прежде всего – нестероидных противовоспалительных анальгетиков).

Следует специально подчеркнуть, что несмотря на возможную нефротоксичность ИАПФ и БРА, для подавляющего большинства пациентов они являются обязательным базисным препаратом для нефропротекции, в отношении которых преимущества их приема существенно превышают возможные риски.

ξ Препараты других классов

Ряд перечисленных на первом слайде препаратов (иммуносупрессанты, противоопухолевые) и другие лекарства могут потенциально приводить к острому почечному повреждению, однако их применение у значительной части больных не имеет альтернатив. Поэтому для минимизации вероятности развития нефротоксичности необходимо соблюдать общие принципы назначения, перечисленные выше, а также обеспечить адекватную гидратацию больного, и мониторировать почечную функцию (как перед началом их приема для коррекции дозы и/или кратности в зависимости от СКФ, так и для своевременной диагностики ОПП).

Читайте также:  Почему ребенок плохо спит ночью

ξ Препараты без нефротоксического эффекта

Имеется целый ряд препаратов, которые не оказывают нефротоксического эффекта, однако имеют узкое терапевтическое окно и при этом полностью или в значительной степени элиминируются почками. В частности, это относится к дигоксину и метформину. Для таких препаратов риск передозировки и связанных с ней побочных реакций существенно увеличивается при развитии острого почечного повреждения и, соответственно, уменьшения их выведения с мочой. Поэтому рекомендации КДИГО по ХБП советуют при развитии серьезных интеркуррентных заболеваний, которые повышают риск развития острого почечного повреждения, либо при необходимости назначения потенциально нефротоксических препаратов, временно отменить дигоксин, метформин и другие препараты с преимущественно почечной элиминацией.

Причины, симптомы и методы лечения токсической нефропатии

Токсическая нефропатия возникает вследствие отравления, когда поражение токсинами и продуктами биологического распада приводит к нарушению почечных функций. Вредные вещества попадают в организм извне или могут возникать из-за болезни.

Возможные причины развития

Токсических веществ, которые способны навредить почкам, достаточно много. Часть из них попадает в организм в процессе жизни, другая возникает вследствие травм или заболеваний. Токсическая нефропатия может появиться на фоне лечения лекарствами или при оказании экстренной медицинской помощи. К основным факторам возникновения токсической нефропатии относят:

  • употребление в пищу ядовитых грибов;
  • отравление химическими веществами, тяжелыми металлами (ртуть, медь, кадмий);
  • воздействие радиации (соли урана);
  • прием внутрь органических ядов (уксусная кислота, тетрахлорметан);
  • отравление суррогатами алкоголя;
  • длительное использование лекарственных средств, способствующих отравлению организма (антибиотики, антимикробные препараты);
  • переливание крови несовместимой по группе или резус-фактору;
  • тяжелые травмы или ожоги, когда происходит массивное разрушение тканей с попаданием продуктов распада в кровь;
  • проникновение микробов, приводящих к заражению и септическому состоянию.

Как при отравлении грибами, суррогатами алкоголя или ядами, так и при распаде собственных тканей организме, главной проблемой для почек является отрицательное воздействие токсинов на внутренние почечные структуры. Именно тотальное нарушение работы почек приводит к опасным для жизни и здоровья осложнениям.

Последствия токсической нефропатии

Любое нефротоксическое воздействие может стать причиной поражения почек, из которых следует выделить самые тяжелые:

  • Острая почечная недостаточность — проявляющаяся резким снижением или полным прекращением мочевыделения.
  • Хроническая почечная недостаточность — возникшая как исход острого состояния или вследствие умеренно выраженного отравления.

Токсическая нефропатия – это почти всегда случайное или непреднамеренное попадание в организм ядовитых или вредных веществ. Почечные осложнения при тяжелых болезнях и лекарственная нефропатия встречается значительно реже.

Признаки болезни

Для токсической нефропатии характерны следующие симптомы:

  • значительным уменьшением количества отделяемой мочи (олигоанурия);
  • снижение артериального давления;
  • выраженная одышка;
  • боли разной степени интенсивности в боках или пояснице.

Возможно проявление симптомов связанных с попаданием яда или токсина в организм человека:

  • тошнота и рвота с кровью;
  • понос;
  • боли в верхней части живота;
  • выраженное вздутие кишечника;
  • ухудшение сознания от сонливости и заторможенности до обморочного состояния.

Токсическая нефропатия острая патология с угрозой для здоровья и жизни. Болезнь может привести к острой почечной недостаточности, что становится причиной смерти или длительного лечения с проведением гемодиализа.

Способы диагностики токсической нефропатии

На первом этапе обследования врач всегда обратит внимание на симптомы, которые указывают на токсическую нефропатию. Оптимально точно узнать продукт отравления или какие именно факторы привели к нефротоксическим осложнениям. Обязательными методами диагностики при токсической нефропатии будут:

  • общеклинические анализы мочи и крови;
  • специальное исследование для выявления причинного фактора при отравлении;
  • оценка функционального состояния почек по биохимическому анализу крови;
  • проведение УЗИ почек.

В случае если потребуется подтверждение диагноза, дополнительно проводят рентгеновское и томографическое обследование (МРТ или КТ). Зачастую достаточно видеть клинические проявления и знать причину отравления.

Если причиной токсической нефропатии является болезнь или лечение, то необходимо попытаться незамедлительно удалить токсины из крови и улучшить кровоснабжение почек. Если же возникла острая почечная недостаточность то больного необходимо госпитализировать, и в условиях реанимационного отделения больницы провести в экстренное лечение. При хронической почечной недостаточности терапия во многом зависит от выраженности изменений в почках.

Методы лечения

Основной фактор в лечении токсической нефропатии – быстрое выведение из организма нефротоксических ядов. Базовыми вариантами терапии являются следующие методы:

  • Если это были грибы или одномоментный прием большого количества лекарственных препаратов, то необходимо промыть желудок.
  • В случае если произошло отравление промышленными или химическими ядами, назначают антидот (препарат, выводящий яд из организма).
  • Для удаления нефротоксина из крови необходимо использовать метод гемосорбции (с помощью активированного угля).
  • в особо сложных случаях необходимо проведение гемодиализа.

Любой из нефротоксических факторов может привести к опасным и угрожающим жизни состояниям. Если возникло поражение почек, то крайне важно своевременно начать оказание медицинской помощи. Основными экстренными методами лечения токсической нефропатии являются гемосорбция и гемодиализ, позволяющие быстро и эффективно очистить кровь от яда или токсина. Если все сделано правильно и вовремя, то шансы на выздоровление оптимальны и прогноз благоприятен.

Ссылка на основную публикацию
Токсикоз при беременности как с ним бороться
Как бороться с токсикозом на ранних сроках беременности? практикующий врач, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, маммолог, специалист УЗД Проверено экспертами Весь медицинский контент...
Тиоктовая кислота инструкция по применению, аналоги, статьи » Справочник ЛС
Тиоктовая кислота Тиоктовая кислота: инструкция по применению и отзывы Латинское название: Thioctic acid Код ATX: A16AX01 Действующее вещество: тиоктовая кислота...
Тип амебы обыкновенной — размер и классификация амебы обыкновенной
Амеба обыкновенная: строение, среда обитания, значение в природе Амеба обыкновенная – вид простейших существ из эукариот, типичный представитель рода Амебы....
Токсикоз при беременности
Признаки беременности через пару дней после зачатия? Девочки, очень нужен ваше мнение! В этом месяце как только появились признаки овуляции...
Adblock detector