Спонтанный пневмоторакс, современные подходы к диагностике и лечению Тамбовская областная клиническ

Пневмоторакс

, MD, Vanderbilt University Medical Center

  • 3D модель (1)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (1)
  • Изображения (2)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (0)

Симптомы включают затрудненное дыхание и боль в груди.

Диагноз ставится на основании данных рентгенологического исследования органов грудной клетки.

Лечение обычно включает дренаж воздуха с помощью трубки или иногда пластикового катетера, введенного в грудную клетку.

Как правило, давление в плевральной полости ниже, чем в легких или вне грудной клетки. Если развивается перфорация, которая приводит к возникновению соединения между плевральной полостью и внутренней поверхностью легких или наружной частью грудной клетки, то воздух поступает в плевральную полость до тех пор, пока давление не сравняется или пока просвет не закроется. При наличии воздуха в плевральной полости легкое частично спадается. Иногда все или почти все легкое спадается, что приводит к тяжелой одышке.

Первичный спонтанный пневмоторакс — это пневмоторакс, который возникает без всякой видимой причины у людей без диагностированного заболевания легких. Первичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает при разрыве небольшого ослабленного участка легких (булла). Состояние является наиболее распространенным у высоких мужчин до 40 лет, которые курят. В большинстве случаев больные полностью выздоравливают. Тем не менее, первичный спонтанный пневмоторакс повторяется почти у 50% людей.

Вторичный спонтанный пневмоторакс возникает у людей с первопричинным заболеванием легких. Этот тип пневмоторакса чаще всего является результатом разрыва буллы у пожилых людей с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), но он также встречается у людей с другими заболеваниями легких, такими как кистозный фиброз, астма, легочной гистиоцитоз из клеток Лангерганса, саркоидоз, абсцесс легкого, туберкулез и пневмоцистная пневмония. Из-за наличия основного заболевания легких симптомы и исход в целом хуже при вторичном спонтанном пневмотораксе. Частота рецидивов сходна с таковой при первичном спонтанном пневмотораксе.

Катамениальный пневмоторакс — редкая форма вторичного спонтанного пневмоторакса. Он возникает на протяжении 48 часов от начала менструации у принимающих эстрогены женщин в пременопаузе и, иногда, в постменопаузе. Причиной является эндометриоз в грудной клетке, возможно вследствие попадания ткани слизистой оболочки матки (эндометрия) в легкие через отверстие в диафрагме или по венам (эндометриоз — это медицинский термин, который используется в случаях, когда ткань эндометрия появляется где-либо, помимо матки).

Пневмоторакс может также возникнуть после травмы или медицинской процедуры, которая вызывает поступление воздуха в плевральную полость (травматический пневмоторакс). Травматический пневмоторакс может развиться в результате медицинской процедуры, например, плевральной пункции, бронхоскопии или торакоскопия. Аппараты искусственной вентиляции легких могут привести к повреждению легких высоким давлением, что приводит к пневмотораксу, чаще всего у людей с ХОБЛ или тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом. Изменения давления в легких (которые происходят у дайверов [баротравма] и пилотов авиалиний) могут увеличить риск развития пневмоторакса.

Симптомы

Симптомы сильно варьируются в зависимости от количества воздуха, поступающего в плевральную полость, области легких, которая спадается, и функции легких у человека перед возникновением пневмоторакса. Они варьируются от отсутствия до одышки легкой степени тяжести или от боли в груди до тяжелой одышки, шока и опасной для жизни остановки сердца.

Чаще всего резкая боль в груди и одышка, а иногда и сухой кашель начинаются внезапно. Боль также может ощущаться в плече, шее или животе. Симптомы, как правило, менее серьезные при медленно развивающемся пневмотораксе, чем при развивающемся быстро.

За исключением случаев, когда пневмоторакс очень обширный или накапливается под давлением, вызывая спадение основных кровеносных сосудов в грудной клетке (напряженный пневмоторакс), симптомы обычно уменьшаются по мере того, как организм адаптируется к спадению легких, и легкие начинают медленно наполняться по мере того, как воздух всасывается из плевральной полости.

Пневмоторакс

Пневмоторакс — это присутствие воздуха в плевральной полости, куда оно попадает вследствие повреждения легкого или стенки грудной клетки. Воздух в плевральной полости сдавливает легкое, что приводит к ухудшению газообмена.

а) спонтанный — возникает вследствие разрыва эмфизематозной буллы или альвеол, расположенных субплеврально; может быть первичный (у здоровых лиц, т. е. без синдромов легочной патологии) или вторичный (осложнение легочных и бронхиальных заболеваний, таких как ХОБЛ, муковисцидоз, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, лимфангиолейомиоматоз);

б) травматический — вследствие травмы грудной клетки, с нарушением или без нарушения целостности тканей (травма острым предметом, падение с высоты, сдавление, транспортное происшествие);

в) ятрогенный — вследствие прокола плевры, биопсии легкого (трансторакальной или трансбронхиальной), катетеризации центральных вен (подключичной, реже внутренней яремной вены), механической вентиляции легких, торакохирургических процедур.

2) по механизму возникновения:

а) закрытый — в плевральную полость проникает однократно определенное количество воздуха, которое может спонтанно рассосаться в течение нескольких дней (напр. ятрогенный пневмоторакс вследствие прокола плевры);

б) открытый — воздух свободно поступает в плевральную полость через отверстие в стенке грудной клетки или бронхе и тем же путем уходит; последствием бывают «колебательные движения средостения», что может привести к рефлекторной остановке сердечной деятельности;

в) напряженный (клапанный) — в отверстии, через которое в плевральную полость поступает воздух, образуется клапан и во время каждого вдоха воздух проникает в плевральную полость, но не может покинуть ее во время выдоха. В последствии внутриплевральное давление превышает атмосферное и постоянно растет, что вызывает не только сдавление легкого со стороны повреждения, но и перемещение средостения в неповрежденную сторону, сдавление другого легкого и больших венозных сосудов, снижение венозного возврата и сердечного выброса. Эффектом этих изменений является внезапная гипотензия и гипоксемия; может произойти внезапная остановка кровообращения. Напряженный пневмоторакс представляет непосредственную угрозу жизни и требует экстренного вмешательства.

3) по объему (ширина газового пузыря, то есть расстояние между стенкой грудной клетки и висцеральной плеврой [краем легкого] на уровне ворот легкого на РГ грудной клетки в прямой проекции) — малый ( большой (≥2 см).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Наиболее частые субъективные симптомы пневмоторакса: боль в грудной клетке плеврального характера, одышка (особенно у пожилых) и кашель; у части больных без субъективных симптомов. Спонтанный пневмоторакс обычно возникает в покое. Объективные симптомы (→табл. 1.31-1) могут быть слабо выражены, напр. только ослабление везикулярного дыхания на стороне пневмоторакса. Напряженному пневмотораксу обычно сопутствует очень быстрое усиление одышки, гипотензия и симптомы гипоксемии — цианоз, тахипноэ, тахикардия, а в случае дальнейшего нарастания пневмоторакса — остановка кровообращения. Пневмотораксу может сопутствовать подкожная →разд. 3.22 и медиастинальная эмфизема →разд. 3.21.

Читайте также:  Лечение бесплодия имбирем действенные рецепты

Диагноз основывается на субъективном и объективном обследовании, а также визуализирующих методах исследования. На основании субъективных и объективных симптомов невозможно достоверно оценить величину пневмоторакса.

Дополнительные методы исследования

1. Визуализирующие методы исследования

1) РГ грудной клетки показывает спадение легкого →рис. 3.20-1;

2) КТ грудной клетки помогает при дифференциации пневмоторакса и эмфизематозной буллы легких, подтверждении пневмоторакса, когда оценку РГ грудной клетки в прямой проекции усложняет подкожная эмфизема, и определении положения катетера в грудной клетке;

3) УЗИ (датчиком 5–10 МГц в среднеключичной и передней подмышечной линии) — скольжение бляшек плевры согласно дыхательным движениям и симптом «хвоста кометы» (артефакт, образующийся на границе правильно прилегающих плевральных бляшек — рис. 3.20-2) позволяют исключить пневмоторакс.

2. Пульсоксиметрия и анализ газов артериальной крови: уменьшение SpO 2 и гипоксемия (особенно при напряженном и большом пневмотораксе), иногда гиперкапния и дыхательный ацидоз (особенно при вторичном пневмотораксе).

Рисунок 3.20-1. Большой (≥2 см) пневмоторакс (стрелки указывают край легкого)

Рисунок 3.20-2. УЗИ больного пневмотораксом. A — в одномерном исследовании (M-режим) видны четкие границы параллельных линий (так называемая стратосфера или штрих-код). Б — в двумерном исследовании (B-режим) видны горизонтальные линии A (стрелки).

Алгоритм действий в ситуациях непосредственной угрозы жизни

В каждом случае используйте кислород.

1. Напряженный пневмоторакс : немедленно введите катетер (применяемый для катетеризации периферических вен), длиной 4–5 см и диаметром 2,0 мм (14 G) или 1,7 мм (16 G), в плевральную полость на уровне II межреберья по среднеключичной линии (по верхнему краю III ребра), и не извлекайте до момента постановки дренажа.

2. Двусторонний пневмоторакс: в зависимости от его величины наблюдайте за больным в ОИТ и повторяйте РГ грудной клетки или начинайте дренирование плевральных полостей (начиная со стороны большего пневмоторакса).

3. Гемопневмоторакс: требует срочного дренирования или хирургического вмешательства.

Алгоритм действия в ситуациях, не угрожающих жизни

Алгоритм действий при первичном спонтанном пневмотораксе →рис. 3.20-3.

Рисунок 3.20-3. Алгоритм лечения первичного спонтанного пневмоторакса (на основе рекомендаций BTS и ACCP, модифицированных)

1. Наблюдение, отдых и кислородотерапия: основные методы действий у больных с малым закрытым ятрогенным пневмотораксом или спонтанным первичным пневмотораксом и с небольшими субъективными симптомами (в том числе у некоторых больных с большим спонтанным первичным пневмотораксом без субъективных симптомов). Если на контрольной РГ по истечении 3–6 ч пневмоторакс не увеличивается, можете рассмотреть амбулаторное лечение. Больного проинформируйте о необходимости немедленного обращения в больницу в случае усиления симптоматики и о риске рецидива пневмоторакса. Остальные больные нуждаются в госпитализации. Если нет противопоказаний (напр. хроническая дыхательная недостаточность с гипоксемическим респираторным драйвом →разд. 3.1), используйте кислород 10 л/мин (→разд. 24.21), что способствует рассасыванию воздуха в плевральной полости. По истечении 3–7 дней сделайте контрольную РГ грудной клетки. Если воздух рассосался, можете выписать больного из больницы.

2. Аспирация с помощью шприца через катетер : при спонтанном первичном и ятрогенном пневмотораксе выполните пункцию плевральной полости и введите катетер (как для аспирации плевральной жидкости →разд. 24.8), удалите воздух (макс. 2,5 л) из плевральной полости с помощью шприца, присоединенного к катетеру трехходовым краником. В случае неэффективности аспирации используйте дренирование плевральной полости. При спонтанном вторичном пневмотораксе можете применить этот метод только у больных с небольшой одышкой и малым пневмотораксом. Не рекомендуется использовать аспирацию через катетер у больных с рецидивирующим пневмотораксом.

3. Дренирование плевральной полости через межреберье : дренажную трубку, введенную в плевральную полость, присоедините к трехкамерной дренажной системе и оставьте до полного расправления легкого или до прекращения утечки воздуха. Если, несмотря на дренирование, легкое не расправляется, используйте активное дренирование.

4. Хирургическое лечение:

1) показания : второй эпизод пневмоторакса с той же стороны грудной клетки; рецидив пневмоторакса c противоположной стороны грудной клетки; двусторонний спонтанный пневмоторакс; продолжающееся поступление воздуха или неполное расправление легкого по истечении >5 дней дренирования плевральной полости; гемопневмоторакс; работа по профессии с повышенным риском пневмоторакса (водолаз, летчик, профессиональный водитель, машинист, моряк, рыбак морского лова, работник стекольного завода, трубач); муковисцидоз (взвесьте хирургическое вмешательство после первого эпизода пневмоторакса).

2) виды процедур: плевродез (обычно с помощью талька, который вызывает облитерацию плевральной полости), лучше видеоторакоскопическим способом; плеврэктомия — удаление париетальной плевры приводит к окончательной облитерации плевральной полости и почти полностью предохраняет от рецидивов пневмоторакса.

5. Указания для лиц, перенесших пневмоторакс: авиакомпании рекомендуют 6-недельный перерыв между эпизодом пневмоторакса и путешествием самолетом. После перенесенного пневмоторакса противопоказано ныряние (за исключением лиц после плеврэктомии). Риск рецидива пневмоторакса уменьшается после прекращения курения.

Хирургическое лечение пневмоторакса

ПЕРВИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

Первичный спонтанный пневмоторакс возникает с частотой от 1 до 18 случаев на 100 000 населения в год (в зависимости от пола). Обычно он появляется у высоких, худых молодых людей в возрасте от 10 до 30 лет и редко бывает у людей старше 40 лет. Курение сигарет увеличивает риск возникновения пневмоторакса примерно в 20 раз (в зависимости от числа выкуренных сигарет).

Хотя у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом не бывает клинически явной легочной патологии, у 76-100% таких больных во время видеоторакоскопии обнаруживаются субплевральные буллы, а при открытой торакотомии они выявляются у 100% больных. В контралатеральном легком буллы обнаруживаются у 79-96% больных. Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки обнаруживает буллы у 89% больных первичным спонтанным пневмотораксом, по сравнению с 20% частотой булл у таких же здоровых людей тех же возрастных групп, с таким же количеством потребляемых сигарет. Даже среди некурящих с пневмотораксом в анамнезе буллы обнаруживаются у 81%.
Механизм формирования булл остается неясным. Возможно, они возникают вследствие деградации эластических волокон легких, которая обусловлено активацией нейтрофилов и макрофагов, вызванной курением. Это приводит к нарушению баланса между протеазами и антипротеазами и системой окисления и антиоксидантов. После формирования буллы возникает воспалительная осбтрукция мелких дыхательных путей, в результате чего увеличивается внутриальвеолярное давление и воздух начинает проникать в легочный интерстиций. Потом воздух продвигается по направлению к корню легкого, вызывая эмфизему средостения, с ростом давления в средостения происходит разрыв медиастинальной париетальной плевры и возникает пневмоторакс. Гистологический анализ и электронная микроскопия тканей, полученных при хирургическом вмешательстве, обычно не выявляют дефект ткани собственно буллы. У большинства пациентов с таким пневмотораксом на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки не выявляется плевральный выпот. Увеличенное внутриплевральное давление вследствие пневмоторакса препятствует пропотеванию жидкости в плевральную полость.
Большой первичный спонтанный пневмоторакс приводит к резкому уменьшению жизненной емкости легких и увеличению альвеолярное-артериального градиента по кислороду, в результате чего развивается гипоксемия различной степени тяжести. Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и появления шунта справа налево, тяжесть этих расстройств зависит от величины пневмоторакса. Поскольку газообмен в легких обычно не нарушается, то не развивается гиперкапния.

Читайте также:  Метастазы в лимфоузлах прогноз срока жизни, симптомы и лечение

Большинство случаев первичного спонтанного пневмоторакса возникает в покое. Практически все больные жалуются на боль в грудной клетке со стороны пневмоторакса и остро возникшую одышку. Интенсивность боли может варьировать от минимальной до очень сильной, чаще всего ее описывают, как острую, а позднее, как ноющую или тупую. Обычно симптомы исчезают в течение 24 часов, даже если пневмоторакс остается нелеченым или не разрешается.
У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% от объема гемиторакса) физикальная симптоматика обычно отсутствует. Чаще всего у них наблюдается тахикардия. Если объем пневмоторакса больше, может наблюдаться уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или вовсе отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне. Тахикардия более 135 ударов в минуту, гипотония, или цианоз заставляют подумать о напряженном пневмотораксе. Результаты измерения газов артериальной крови обычно указывают на увеличение альвеолярно-артериального градиента и острый дыхательный алкалоз.

Диагноз первичного спонтанного пневмоторакса устанавливается на основании анамнеза и выявления свободного края легкого (то есть становится видимой тонкая линия висцеральной плевры) на обычной рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной сидя или стоя. В выявлении пневмоторакса небольшого объема, особенно верхушечного, может помочь рентгеноскопия или рентгенография на выдохе, однако их выполнение в отделение интенсивной терапии не всегда возможно.

Средняя частота рецидивов при первичном спонтанном пневмотораксе составляет 30 процентов. В большинстве случаев рецидив наступает в первые шесть месяцев после первого эпизода. Рентгенологически определяется фиброз легочной ткани, пациенты имеют астеническое телосложение, молодой возраст, курят — все эти факторы называются независимыми факторами риска пневмоторакса. В противоположность этому выявление булл при компьютерной рентгеновской томографии или торакоскопии при первом эпизоде нельзя назвать фактором риска.

ВТОРИЧНЫЙ СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

В противоположность доброкачественному клиническому течению первичного спонтанного пневмоторакса, вторичный спонтанный пневмоторакс зачастую может быть опасным для жизни, поскольку у этих больных основным заболеванием является какая-то легочная патология, поэтому резервы их сердечно — сосудистой системы ограничены. Основные причины вторичного спонтанного пневмоторакса перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Причины вторичного спонтанного пневмоторакса

Патология дыхательных путей:

Хроническая обструктивная болезнь легких

Инфекционные заболевания:

Некротизирующий пневмонит (вызванный анаэробной, грамотрицательной флорой или стафилококками) — в русскоязычной литературе такое состояние называется абсцедирующая пневмония (прим. переводчика)

Интерстициальные болезни легких:

Заболевания соединительной ткани:

Ревматоидный артрит (чаще приводит к пиопневмотораксу)

Полимиозит и дерматомиозит

Злокачественные новообразования:

Грудной эндометриоз
(так называемй менструальный пневмоторакс)

Хронические обструктивные болезни легких и пневмоцистная пневмония — заболевание, ассоциированное с ВИЧ-инфекцией — это самые частые причины вторичного спонтанного пневмоторакса в западных странах. Вероятность вторичного спонтанного пневмоторакса возрастает при наличии хронической обструктивной болезни легких, у больных с объемом форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) менее 1 литра или форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 40% от должной (Рис. 1). Спонтанный пневмоторакс развивается у 2-6% ВИЧ-инфицированных, причем в 80% случаев — у больных пневмоцистной пневмонией. Это — очень опасное осложнение, сопровождающееся высокой летальностью.
Пневмоторакс осложняет течение эозинофильного гранулематоза в 25% случаев. Лимфангиомиоматоз — это заболевание, характеризующееся пролиферацией гладкомышечных клеток лимфатических сосудов, которое поражает женщин репродуктивного возраста.
Пневмоторакс появляется более, чем у 80% пациентов с лимфагиомиоматозом и может быть первым проявлением заболевания. При интерстициальных болезнях легких лечить пневмоторакс очень трудно, поскольку легкое, которое обладает плохой растяжимостью, расправляется с большим трудом.
Пневмоторакс, связанный с менструациями, обычно возникает у женщин в возрасте от 30 до 40 лет, с тазовым эндометриозом в анамнезе. Такой менструальный пневмоторакс обычно бывает слева и проявляется в первые 72 часа от начала менструации. Хотя это — нечасто встречающееся состояние, его очень важно распознать вовремя, так как только тщательный анализ анамнеза может помочь в диагностике, это исключает дальнейшие дорогостоящие исследования и позволяет своевременно начать гормональное лечение, которое при неэффективности дополняется плевродезом. Поскольку вероятность рецидива даже при гормональной терапии составляет 50%, то плевродез можно выполнять сразу же после установления диагноза.

Эпидемиология

Частота вторичного спонтанного пневмоторакса примерно равна таковой для первичного спонтанного пневмоторакса — от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год. Чаще всего он возникает в более старшем возрасте (от 60 до 65 лет), чем первичный спонтанный пневмоторакс, что соответствует пику заболеваемости хроническими болезнями легких в общей популяции. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких частота вторичного пневмоторакса составляет 26 на 100 000 в течение года.

Когда внутриальвеолярное давление превышает давление в легочном интерстиции, что может наблюдаться при хронических обструктивных болезнях легких, во время кашля происходит разрыв альвеол и воздух проникает в интерстиций и проходит к воротам легкого, вызывая эмфизему средостения, если же разрыв происходит близко к воротам, то рвется и париетальная плевра, и воздух оказывается в плевральной полости. Альтернативный механизм развития пневмоторакса — это некроз легкого, например, при пневмоцистной пневмонии.

У пациентов с легочной патологией при пневмотораксе всегда появляется одышка, даже если воздуха в плевральной полости немного. У большинства больных также есть боль с пораженной стороны. Также могут возникать гипотония и гипоксемия, иногда — значительные и представляющие угрозу для жизни больного. Все это не проходит само по себе, в отличие от первичного спонтанного пневмоторакса, который часто разрешается сам по себе. Нередко у больных наблюдается гиперкапния, причем парциальное давление углекислого газа в артериальной крови превышает 50 мм рт.ст. Физикальная симптоматика бывает скудной, может маскироваться симптомами, присущими существующей легочной патологии, особенно у пациентов с обструктивными болезнями легких. У пациента с хроническим неспецифическим заболеванием легких всегда следует подозревать пневмоторакс, если у него появляется необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью с грудной клетки с одной стороны.

Читайте также:  Заболевания щитовидной железы у подростков pro shchitovidku

На рентгенограммах органов грудной клетки пациентов с буллезной эмфиземой могут обнаруживаться гигантские буллы, которые иногда выглядят так же, как и пневмоторакс. Отличить их друг от друга можно следующим образом: нужно поискать тонкую полоску висцеральной плевры, которая при пневмотораксе идет параллельно грудной стенке, внешний контур буллы будет повторять грудную стенку. Если диагноз остается неясным, то выполняют компьютерную томографию органов грудной клетки, поскольку при пневмотораксе дренирование плевральной полости обязательно.

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса колеблется от 39 до 47 процентов.

Лечение пневмоторакса заключается в эвакуации воздуха из плевральной полости и предотвращении рецидива. При пневмотораксе небольшого объема можно ограничиться наблюдением, можно аспирировать воздух через катетер, и сразу же удалить его. Оптимальным методом лечения пневмоторакса является дренирование плевральной полости. Для предупреждения рецидивов проводят хирургическое вмешательство на легком либо через торакоскопический доступ, либо путем торакотомии. Выбор доступа зависит от объема пневмоторакса, тяжести клинических проявлений, наличия постоянной утечки воздуха в плевральную полость и того, является ли пневмоторакс первичным или вторичным.

При первичном спонтанном пневмотораксе небольшого объема (менее 15% гемиторакса) симптоматика может быть минимальной. Ингаляции кислорода ускоряют рассасывание воздуха в плевральной полости в четыре раза (при дыхании обычным воздухом воздух рассасывается со скоростью 2% в день). Большинство врачей госпитализируют больных, даже если объем пневмоторакса невелик, хотя если это — первичный спонтанный пневмоторакс у молодого человека без сопутствующей патологии, то через день пациента можно отпустить домой, но только в том случае, если он сможет быстро добраться до больницы.
Первичный спонтанный пневмоторакс значительного объема (более 15% от объема гемоторакса) или прогрессирующий пневмоторакс можно вести следующим образом: либо провести аспирацию воздуха через обыкновенный внутривенный катетер большого диаметра, или же дренировать плевральную полость. Простая аспирация воздуха из плевральной полости эффективна у 70% больных при первичном спонтанном пневмотораксе умеренного объема. Если пациент старше 50 лет, или аспирируется более 2,5 литров воздуха, то этот метод вероятнее всего закончится неудачей.
Если все в порядке, то есть через шесть часов после аспирации воздуха в плевральной полости нет, то пациента можно выписать на следующие сутки, но только в том случае, если его состояние стабильно и он в случае необходимости сможет быстро добраться до больницы. Если же легкое после аспирации через катетер не расправляется, то катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича или подводной тяге, и используют в качестве дренажной трубки.
При первичном спонтанном пневмотораксе можно также выполнить дренирование плевральной полости, при этом дренаж оставляют на сутки и более. Поскольку утечка воздуха в этом случае обычно минимальна, то можно применить нетолстый дренаж (7-14 F). Катетер присоединяют к однопросветному клапану Хелмича (что позволяет больному передвигаться) или к подводной тяге. Рутинное применение активной аспирации (давлением 20 см водного столба) не имеет существенного значения для исхода процесса. Подводная тяга и активная аспирация должны быть использованы у тех пациентов, где неэффективно применение клапана Хелмича или тех, у которых есть сопутствующая патология других органов и систем, которая снижает толерантность к рецидиву пневмоторакса. Дренирование плевральной полости эффективно в 90% случаев при первом эпизоде пневмоторакса, однако эта цифра снижается до 52% при втором эпизоде и до 15% — при третьем. Показатели неэффективности дренирования тонкой трубкой или катетером — это утечка воздуха и накопление выпота в плевральной полости.
При вторичном спонтанном пневмотораксе дренирование нужно сразу производить толстой трубкой ( 20 — 28 F), которую затем присоединяют к подводной тяге. Больной обязательно остается в стационаре, поскольку у него велик риск развития дыхательной недостаточности. Активная аспирация применяется у тех пациентов, у которых имеется персистирующая утечка воздуха и легкое не расправляется после дренирования на подводной тяге.
Осложнения дренирования плевральной полости: боль в месте проведения дренажа, инфицирование плевральной полости, неправильное расположение дренажной трубки, кровотечение и гипотония, а также отек легкого после расправления.

Персистирующая утечка воздуха

Персистирующая утечка воздуха в плевральную полость чаще бывает при вторичном пневмотораксе. Семьдесят пять процентов случаев этого осложнения при первичном и 61% при вторичном разрешаются в течение недели дренирования, а для полного исчезновения этого осложнения в случае первичного пневмоторакса нужно 15 дней дренирования. При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство обычно не нужно. Однако показания к нему появляются, если утечка воздуха сохраняется и после семи дней дренирования. На седьмой день мы обычно обсуждаем с пациентом возможность хирургического лечения и объясняем, каковы преимущества и недостатки того или иного метода, говорим о риске рецидива пневмоторакса без хирургического лечения. Большинство пациентов через неделю с момента дренирования соглашаются на операцию.
При первом эпизоде вторичного спонтанного пневмоторакса и постоянных утечках воздуха показания к хирургическому лечению появляются в зависимости от наличия или отсутствия булл на компьютерных томограммах органов грудной клетки. К сожалению у пациентов с персистирующими утечками воздуха химический плевродез малоэффективен.
Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет осмотреть всю пораженную сторону и позволяет тут же выполнить плевродез и резекцию буллезно измененных участков легкого (Таблица 3). Частота осложнений при видеоторакоскопическом вмешательстве выше у пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, чем при первичном пневмотораксе. Можно также выполнить менее инвазивное вмешательство, так называемую ограниченную торакотомию — доступ осуществляется в аксиллярной области и позволяет сохранить грудные мышцы. У некоторых пациентов с распространенными буллезными изменениями требуется стандартная торакотомия.

Таблица 3. Что можно сделать во время видеоторакоскопии

Рассечение плевральных спаек

Введение взвеси талька

Разрушение плевральных наложений

Ликвидация метастазов неоиттриевым лазером, углекислым лазером, аргоновым лазером

Ссылка на основную публикацию
Спленомегалия — Гематология и онкология — Справочник MSD Профессиональная версия
Спленомегалия , MD, DHC, University of Minnesota Medical School 3D модель (0) Аудио (0) Боковые панели (0) Видео (0) Изображения...
Список опиоидных наркотиков и обезболивающих препаратов, зависимость от которых лечится в клинике То
Гид по обезболиванию Представляем фрагмент брошюры для врачей «Обезболивание в паллиативной помощи. Практическое руководство для врача», подготовленной благотворительным фондом «Вера»....
Список продуктов, вызывающих газообразование в кишечнике
Так вкусно, что нельзя остановиться: как побороть вздутие живота и почему оно происходит Узнайте главные причины вздутия живота и как...
Спондилолистез (листез позвоночника) — нейрохирургическая операция в Москве
Нестабильные переломы позвоночника. К нестабильным повреждениям относятся: 1. Вывихи и подвывихи позвонков; 2. Переломо-вывихи позвонков; 3. Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся...
Adblock detector