Электронная библиотека ДВГМУ ОПЕРАЦИЯ СОАВЕ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ — 50-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕН

Экстренная медицина

Длительное время считалось, что болезнь Гиршпрунга встречается крайне редко (1:20 000—1:30 000). В последние годы она обнаруживается чаще, что, по-видимому, обусловлено более ранней и точной диагностикой. Заболеваемость среди мальчиков в 4— 5 раз выше, чем у девочек. На современном этапе доказана наследственная (генетическая) природа этого тяжелого порока.

На протяжении многих десятилетий причиной возникновения болезни Гиршпрунга считали врожденное недоразвитие мышечных элементов толстой кишки, наличие складок слизистой оболочки в ее дистальном отделе, перегибов удлиненной сигмовидной кишки, врожденной ее атонии, изменения симпатического тонуса и т. д.

Основным элементом в патогенезе болезни Гиршпрунга являются изменения в гистоструктуре интрамурального нервного аппарата на определенном отрезке толстой кишки (О. Swenson; Ю. Ф. Исаков). Морфологические исследования установили значительные изменения узлов не только ауэрбахова (межмышечного), но и мейсснерова (подслизистого) сплетений суженной зоны. Эти исследования позволяют характеризовать эту форму мегаколон как врожденный аганглиоз участка толстой кишки, при котором перистальтика не может осуществляться в тех областях кишки, где ауэрбаховское сплетение отсутствует или имеется его выраженный дефицит.

Тяжелые, вплоть до гибели, изменения мышечных слоев аганглионарной зоны усугубляют перистальтические расстройства и делают их постоянными. В соответствии с этими нарушениями морфологически зона является аганглионарной, клинически — аперистальтической.

В результате отсутствия перистальтики в этом участке кишечника каловые массы застаиваются над местом поражения, обусловливая расширение и гипертрофию вышележащих отделов толстой кишки. Гипертрофия возникает в результате интенсивной перистальтики проксимальных отделов толстой кишки для продвижения содержимого через аперистальтирующий аганглионарный участок. Диаметр расширенной кишки может достигать больших размеров. Аганглионарный сегмент, наоборот, выглядит суженным.

Изучение патологической анатомии толстой кишки при врожденном аганглиозе позволило установить, что наиболее часто поражение захватывает ректосигмоидальный отдел толстой кишки (70%), промежностную и ампулярную части прямой кишки (20%). Значительно реже наблюдаются случаи с двойной локализацией аганглионарной зоны, а также локализации зоны аганглиоза в вышележащих отделах толстой кишки. Известно тотальное поражение аганглиозом толстой кишки.

Клиническая картина и диагностика. Ведущим симптомом при болезни Гиршпрунга является отсутствие самостоятельного стула (хронический запор).

Нарушение функции пищеварительного тракта проявляется запорами со дня рождения или первых месяцев жизни, что постепенно приводит к развитию хронической каловой интоксикации. Постоянным симптомом болезни Гиршпрунга является метеоризм, который, как и запор, возникает в первые дни и недели жизни.

По мере хронической задержки кала и газов отмечается расширение сигмовидной, а затем и вышележащих отделов ободочной кишки, что приводит к увеличению размеров живота. Из-за высокого стояния диафрагмы грудная клетка приобретает бочкообразную форму.

При более длительной и упорной задержке кала и газов живот значительно увеличивается и принимает форму «лягушачьего» (рис. 169, а, б). Брюшная стенка истончается. Обрисовываются раздутые петли кишок, временами на глаз бывает видна их усиленная перистальтика. В большинстве случаев при пальпации живота можно выявить характерный «симптом глины». Он заключается в том, что от давления пальцами переполненной калом толстой кишки остаются четкие вдавления, определяемые через кожу передней брюшной стенки. При этом необходимо отметить, что страдает и общее состояние ребенка, отмечается отставание физического и умственного развития, появляются анемия и истощение. Эти симптомы наиболее выражены у детей старшего возраста. Иногда в результате дисбактериоза в слизистой оболочке кишечника возникают воспалительные явления, выражающиеся поносом. Начальные проявления запоров, их последующий характер и упорство в большей степени обусловлены длиной аганглионарного сегмента, характером вскармливания, компенсаторными возможностями кишечника.

Рис. 169. Болезнь Гиршпрунга. а-общая вид больного; б-момент операции, видно сужение в ректосигмоидальной области в супрастенотическое расширение сигмовидной кишки.

В настоящее время редко приходится сталкиваться с тяжелыми, запущенными формами болезни Гиршпрунга. Этому способствовала разработка методов ранней диагностики заболевания даже в периоде новорожденности. Различают три формы клинического течения болезни Гиршпрунга:

  • тяжелая (острая),
  • среднетяжелая (подострая) и
  • легкая (или хроническая).

Тяжелая, или острая, форма врожденного аганглиоза проявляется с первых дней жизни ребенка симптомами низкой кишечной непроходимости. Мекониевый стул отсутствует или очень скудный, газы не отходят. Прогрессивно усиливается вздутие живота, становится видимой перистальтика кишок, появляется обильная рвота. При перкуссии определяется тимпанит за счет резкого метеоризма кишечника. Регулярные клизмы не имеют успеха, газы отходят плохо. Нередко дети поступают в стационар с подозрением на высокую кишечную непроходимость.

Несоответствие клинических симптомов, характерных для высокой кишечной непроходимости (рвота с желчью), данным рентгенологического исследования, свидетельствующего о нарушении опорожнения толстой кишки (петли ее расширены, заполнены воздухом), заставляет заподозрить наличие у ребенка болезни Гиршпрунга и провести тщательное клиническое и рентгенологическое исследование.

Лечение болезни Гиршпрунга у новорожденных, как правило, консервативное и только в редких случаях безуспешности консервативных мероприятий, когда состояние больных быстро ухудшается и нарастает интоксикация, приходится прибегать к наложению калового свища на восходящую кишку.

Среднетяжелая, или подострая, форма болезни Гиршпрунга чаще является переходной между тяжелой и легкой и развивается при аганглионарной зоне меньшей длины, не имеющей перегибов. Общее состояние медленно, но постоянно ухудшается. Запоры становятся все более упорными. Консервативные мероприятия дают временный эффект. Для опорожнения кишечника все чаще прибегают к сифонным клизмам. В зависимости от степени задержки стула меняется и состояние ребенка. Большинство детей отстают в физическом развитии, худеют, у них отмечаются явления интоксикации и анемии.

Легкая, или хроническая, форма. Больные с этой формой в первые дни жизни, а иногда недели мало отличаются от здоровых детей. Иногда у них наблюдается задержка стула, что может сопровождаться небольшим вздутием живота и рвотой, но общая картина не вызывает тревоги, тем более что после небольшой клизмы или введения газоотводной трубки наблюдается самостоятельный стул. Однако с введением прикорма состояние детей ухудшается и стул удается получить только после очистительной клизмы. При недостаточном уходе в результате длительного копростаза образуются каловые камни. В запущенных случаях они достигают такой величины, что их ошибочно принимают за опухоль брюшной полости. Постепенно ухудшается общее состояние, что связано с хронической каловой интоксикацией. Однако анемия и гипотрофия выражены умеренно. Живот обычно вздут, увеличен в поперечнике, распластан. В отдельных случаях наблюдается перистальтика расширенных петель толстой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить, что тонус сфинктера повышен.

Хроническое течение этой формы болезни Гиршпрунга обусловлено короткой аганглионарной зоной, в которой функциональные нарушения выражены умеренно. Однако наблюдаются формы с большей по протяженности зоной аганглиоза (от нисходящей кишки до ампулы прямой), при которых заболевание развивается постепенно. Окончательно диагноз можно поставить лишь на основании рентгенологического исследования. Большое значение необходимо придавать функциональным методам исследования прямой кишки (внутрикишечное давление, состояние наружного и внутреннего сфинктеров и др.).

Рентгенологическое исследование проводят после тщательного опорожнения кишечника от каловых масс. При обзорной рентгенографии брюшной полости обычно выявляются раздутые и расширенные петли толстой кишки, высокое стояние купола диафрагмы. Наиболее характерные данные можно получить, только применяя рентгеноконтрастные методы исследования с помощью клизмы (ирригография). В качестве контрастного вещества используется бариевая взвесь в 1% растворе поваренной соли. Для новорожденных и грудных детей бывает достаточно 30—80 мл, старшим детям вводят до 500 мл бариевой взвеси. Достоверным рентгенологическим признаком болезни Гиршпрунга являются наличие суженной зоны по ходу толстой кишки и супрастенотическое расширение вышележащих ее отделов (рис. 170).

Рис. 170. Болезнь Гиршпрунга. Рентгенограмма толстой кишки (клизма с бариевой взвесью). В ректосигмоидальной зоне видно сужение с переходом в расширенную часть толстой кишки.

Наиболее характерные изменения определяются на боковых рентгенограммах, по которым можно судить не только о локализации суженной аганглионарной зоны, но и о степени сужения и ее протяженности. После исследования толстой кишки наблюдается задержка опорожнения кишечника. Этот признак является одним из основных в диагностике болезни Гиршпрунга у новорожденных и грудных детей, когда разница в диаметре суженной и расширенной частей еще незначительна.

Иногда при рентгенологическом исследовании удается выявить каловые камни. В отличие от болезни Гиршпрунга при других видах мегаколон обнаружить суженную аганглионарную зону не удается, в то время как толстая кишка расширена, а иногда отмечается еще и ее удлинение.

Учитывая, что при болезни Гиршпрунга встречаются сопутствующие пороки развития и особенно часто заболевания мочевыделительной системы, всем больным, кроме ирригографии, необходимо проводить и урологическое исследование.

Дифференциальная диагностика болезни Гиршпрунга проводится с пороками развития и некоторыми заболеваниями, сопровождающимися запорами.

Читайте также:  Сколько делается анализ на ХГЧ по времени, как долго ждать результат, срок готовности

Врожденное удлинение, расширение или атония толстой кишки отличаются от болезни Гиршпрунга более поздним началом болезни (с 2—3 лет) и менее выраженными ее симптомами. При изменении диеты периодически отмечается самостоятельный стул, чего никогда не бывает у детей старше года, страдающих болезнью Гиршпрунга. Живот чаще всего имеет нормальную форму и размеры. Общее состояние детей никогда не нарушается так сильно, как при болезни Гиршпрунга. При пальцевом ректальном исследовании выявляется широкая ампула прямой кишки, заполненная калом.

Вторичный мегаколон, возникший на почве врожденного или приобретенного рубцового сужения прямой кишки, выявляют путем осмотра анальной области и ректального пальцевого исследования. В ряде случаев применяют ректороманоскопию.

Привычные запоры, вызванные трещинами заднепроходного отверстия, геморроем и другими заболеваниями, могут быть диагностированы на основании тщательного анализа анамнестических сведений и данных осмотра анальной области. Лечение привычных запоров у детей сводится к устранению их причин.

Практическое значение дифференциальной диагностики заключается в раннем распознавании и лечении болезни Гиршпрунга как наиболее тяжелого заболевания. В сомнительных случаях производят биопсию прямой кишки, которая при болезни Гиршпрунга выявляет отсутствие нервных ганглиев.

Необходимо учитывать, что к моменту рождения интрамуральный аппарат толстой кишки не достигает морфологической зрелости и окончательное дозревание происходит в последующие месяцы жизни ребенка. В связи с этими данными биопсию прямой кишки целесообразно проводить у детей только в возрасте старше года.

Лечение. В настоящее время не существует никаких разногласий о необходимости оперативного лечения при болезни Гиршпрунга. Радикальной и патогенетически обоснованной операцией является брюшно-промежностная резекция суженной зоны с частью расширенной над ней толстой кишки. Оптимальным сроком для выполнения операции следует считать возраст 2—3 года.

В период, предшествующий радикальной операции, большое внимание уделяется консервативному лечению, которое обычно проводится в домашних условиях и направлено на регулярное опорожнение кишечника.

Соответственно возрасту назначается послабляющая диета с включением продуктов, усиливающих перистальтику кишечника (овсяная и гречневая каши, чернослив, красная свекла, морковь, яблоки, мед и др.). Благоприятное действие оказывают и молочнокислые продукты (простокваша, ацидофилин, свежий кефир). Необходим массаж живота и комплекс упражнений по укреплению мышц брюшного пресса. Родители должны быть обучены этим несложным манипуляциям и проводить их ежедневно в течение 10— 15 мин перед каждым приемом пищи.

В консервативном лечении болезни Гиршпрунга ведущее место занимают различные виды клизм (обычная очистительная, гипертоническая, вазелиновая, сифонная и др.).

Сифонные клизмы применяют из 1% раствора поваренной соли комнатной температуры. Использование подогретой воды недопустимо, так как при плохом опорожнении кишечника размытые каловые массы начинают быстро всасываться, развиваются интоксикация и отек мозга, которые могут привести к резкому ухудшению состояния и даже летальному исходу. Объем сифонных клизм зависит от возраста ребенка (от 0,5 до 2—3 л в грудном возрасте и от 3 до 10 л — в старшем). После клизмы через суженную зону в расширенный отдел толстой кишки вводится газоотводная трубка на 1—2 ч. Слабительные средства применять не следует, лучше назначать внутрь растительные масла (персиковое, подсолнечное, оливковое), которые дают детям ясельного возраста по 1 чайной ложке, дошкольного — по 1 десертной, школьного — по 1 столовой ложке 3 раза в день.

В некоторых случаях интенсивно проводимые консервативные мероприятия даже в условиях стационара не дают должного эффекта и состояние ребенка прогрессивно ухудшается. Этим больным показано наложение противоестественного заднего прохода.

При значительном повышении тонуса внутреннего сфинктера (особенно при ректальной форме болезни Гиршпрунга) для улучшения пассажа по кишечнику с успехом применяется пальцевое растяжение заднего прохода под наркозом. Эту процедуру повторяют с интервалом 10—14 дней.

Оперативное лечение. Среди радикальных методов оперативного лечения при болезни Гиршпрунга наибольшее распространение получили операции Свенсона — Хиатта, Дюамеля, Соаве.

Принцип операции Свенсона — Хиатта (рис. 171, а) состоит в мобилизации резецируемого отдела толстой кишки в дистальном направлении, не доходя спереди 3—5 см до анального отверстия; по заднебоковым отделам прямую кишку выделяют несколько больше (на 1,5—2 см не доходя до кожной части ануса). Затем внебрюшинно накладывают косой анастомоз (Ю. Ф. Исаков) путем двух-моментной эвагинации мобилизованной части кишки через анальное отверстие. При этом производят внебрюшинную резекцию аганглионарного сегмента и расширенного участка толстой кишки.

При операции Свенсона — Хиатта возможны такие серьезные осложнения, как недержание мочи и частичное недержание кала, что связано с манипуляциями в области нервных сплетений тазового дна при выделении прямой кишки.

По методу Дюамеля (рис. 171, б) прямую кишку пересекают над расширением, нижний конец ее зашивают, а верхний (проксимальный) выводят по каналу, прокладываемому между крестцом и прямой кишкой до наружного сфинктера. Отступя 0,5—1 см от слизисто-кожного перехода по задней полу-кружности анального отверстия, отслаивают слизистую оболочку вверх на 1,5— 2 см. Над этой областью рассекают прямую кишку через все слои и в образовавшееся «окно» сигмовидную кишку низводят на промежность. Существенные детали в эту методику внес Г. А. Баиров. После наложения швов-держалок на переднюю стенку низведенной кишки и заднюю стенку прямой кишки резецируют аганглионарную зону и часть расширенной кишки. На образовавшуюся «шпору» накладывают специальный раздавливающий зажим, способствующий образованию спонтанного анастомоза.

Рис. 171. Основные операции при болезни Гиршпрунга (схема). а — по методу Свенсона (внебрюшинная резекция с наложением косого анастомоза по Исакову); б — по методу Дюамеля; в — по методу Соаве.

Основной этап операции Соаве в модификации А. И. Лёнюшкина состоит в отделении серозно-мышечного слоя аганглионарной зоны от слизистой оболочки почти на всем протяжении (не доходя 2—3 см до внутреннего сфинктера). Толстую кишку эвагинируют через заднепроходное отверстие на промежность, проводя через мышечный цилиндр прямой кишки. Низведенную кишку резецируют, оставляя небольшой участок длиной 5—7 см свободно висящим (рис. 171, в). Избыточную часть кишки отсекают вторым этапом через 15— 20 дней после наступления бесшовного анастомоза.

Главное преимущество этого метода состоит в том, что кишка низводится через естественный аноректальный канал; это исключает повреждение анатомических образований вокруг прямой кишки.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ 2
Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

Перевязке культи на резиновой трубке мы придаем большое значение. Этим облегчается и становится надежнее гемостаз. Но главное достоинство этого приема в том, что в первые дни культя и расположенный выше отдел кишки слегка отсекают и растягивают газами, что способствует лучшему прилеганию низведенной кишки к внутренней поверхности серозно-мышечного футляра и сращению с ним. Трубку оставляют на 2—3 суток.

Рис. 74. Наружный цилиндр пересечен. Осталась «муфта» из слизистой оболочки, охватывающая внутренний цилиндр.

Рис. 75. Признак правильно выполненной демукозации: при потягивании за край «муфты» хорошо видны морганьевы крипты и валики.

В тех случаях, когда во время де-мукозации повреждается слизистая оболочка и ректальный карман инфицируется содержимым толстой кишки, осуществляют меры профилактики нагноений: 1) выполняют тщательный

гемостаз, применяя салфетки с перекисью водорода: 2) внутреннюю по

верхность серозно-мышечного футляра тщательно санируют антисептическими растворами или настойкой йода; 3) перед низведением кишки в ректальный карман засыпают сухие антибиотики широкого спектра действия, лучше из группы неомицинов; 4) межфутлярное пространство дренируют со стороны промежности: между «муфтой» и выведенной кишкой по задней поверхности проводят резиновую полоску или тонкую полихлорвиниловую трубку для орошения растворами антибиотиков.

Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивают к серозной оболочке ободочной кишки. Восстанавливают целостность брюшины. Брюшную полость ушивают наглухо. В случае повреждения слизистой и инфицирования брюшной полости через дополнительный прокол брюшной стенки к левому латеральному каналу подводят ниппельную трубку для интраперито-неальных инъекций антибиотиков.

В среднем операция продолжается I1/»—27г часа. Наиболее трудный этан — отслойка серозно мышечного слоя от слизистой оболочки — занимает больше всего

времени (1 — 1]/г часа).

Кровопотеря составляет от 400 до 900 мл. В процессе операции осуществляют строгий контроль за кровопотерей и возмещают ее.

Второй этап операции состоит в отсечении оставленной культи. Через 15 — 20 дней после первого этапа образуется спонтанный анастомоз (рис. 79); выведенную кишку отсекают. Для полного восстановления

Рис. 7G. Подшивание края «муфты» к серозномышечной оболочке выведенной кишки. а—схема (заштрихована удаляемая часть кишки); б—фотография но время операции.

Рис. 77. Заключительный этап внебрюшинной резекции кишки. Отсечение избытка кишки с оставлением культи ее за пределами заднего прохода.

Читайте также:  Iris (анатомия) - Iris (anatomy)

Рис. 78. В просвет кишки введен резиповый желудочный зонд, на котором край культи туго перевязан марлевой полоской.

непрерывности слоев мы разработали методику ступенчатого отсечения.

Циркулярно рассекают серозно-мышечный слой культи с захватом 2 —

3 мм «муфты» рис. 80, а, б), а слизистую оболочку культи рассекают, настолько же отступя к периферии.

Освобождаются два края слизистой оболочки: один от «муфты», другой от отсеченной кишки. Эти края соединяют редкими кетгутовыми швами (рис. 81, а, б). Анастомоз тотчас, реже в течение ближайших суток, погружается за пределы анального капала. Устанавливаются анатомические взаимоотношения, близкие к нормальным (рис. 82). Таким образом, если исключить мелкие технические детали, суть нашей модификации сводится к следующему.

1. После мобилизации толстой кишки и демукозации ректосигмои-дального отдела до уровня внутреннего сфинктера производят эвагина-ционную резекцию толстой кишки.

Исключается необходимость дополнительного разреза слизистой оболочки прямой кишки и ее встречной мобилизации со стороны заднего прохода. Данный прием упрощает операцию и делает ее более асептичной.

2. Терминальную часть эвагшшровапной слизистой оболочки прямой кишки сохраняют и в виде «муфты» фиксируют кетгутовыми швами к серозной оболочке низведенной ободочной кишки. Этот новый оперативный прием создает герметизм, в то время как при классической методике ректальный канал свободно сообщается с наружной средой, что способствует инфицированию пространства между цилиндрами. Сохранение анальной и части ректальной слизистойоболочки при нашей модификации обеспечивает хорошую функцию сфинктеров, так как не разрушаются рецепторы.

3. Отсечение выведенной кишки производят не просто ближе к анальному отверстию, а ступенчато, причем «муфта» играет важную роль. Этот новый прием анатомичнее: восстанавливается непрерывность слоев, что также способствует профилактике послеоперационных осложнений.

Операции Ребенна. Кроме перечисленных выше, следует упомянуть разработанную Rehbein технику интраабдоминальной резекции аганглионарной зоны. Автор накладывает интраабдоминальный, но экстраперитонеальный анастомоз, резецируя таким образом большую часть прямой кишки. Он утверждает, что ему удается глубоко проникать к малый таз при абдоминальном доступе благодаря валику под ягодицами больного и посредством приподнимания дна таза за лигатуры, укрепляемые на специальном ретракторе (рис. 83).

Судя по данным, приведенным в литературе, метод Ребейпа не имеет значительного числа сторонников.

Введение послеоперационного периода осуществляют в соответствии с принципами, изложенными в «Общей части». После операции Свенсона ребенка укладывают в постель как обычно; после операции Дюамеля и

Рис. 80. Второй этап операции— ступенчатое отсечение культи. Рассечен серозно-мышечный слои с захватом края «муфты» у верхнего края морга ньепых валико r. а — схема; б— фотография во время операции.

Рис. 81. Заключительная часть второго этапа — наложение узловых кетгутовых типов между краями «муфты» и слизистой оболочкой культи. а — схема; б — фотография во время операции.

Соаве ноги больного подвешивают на перекладинах, под таз подкладывают валик. Катетер в мочевом пузыре для отведения мочи оставляют па несколько дней только после операции Свенсона и Дюамеля, так как наблюдается задержка мочи; после операции Соаве катетер удаляют сразу же по окончании операции.

На парентеральном питании больной находится от 2 до 3- 4 суток. В некоторых случаях наблюдается парез желудка и кишок. В этих случаях ограничивают прием жидкости внутрь, а при повторной рвоте отсасывают содержимое желудка, промывают его 2% раствором бикарбоната

натрия, составляют в желудке постоянный зонд до прекращения отхождения содержимого зеленоватого цвета. Для борьбы с парезом кишок внутривенно вводят гипертонические растворы хлористого натрия. Эффективно «ударное» применение 0,05% раствора прозерина подкожно: суточную дозу делят на 3 части и вводят их с интервалом 15—30 минут. Профилактике метеоризма способствует введение п просвет кишки газоотводной трубки па глубину 15—20 см сразу же после операции.

Рис. 82. Схема топографо-анатомических взаимоотношений после операции по Соаве — Лёнюшкину.

Для предупреждения ее закупорки каловыми массами трубку промывают 2 раза в сутки 1% раствором хлористого натрия по 200—300 мл из шприца Жане. Удаляют трубку на 3—4-е сутки.

1 — — низведенная ободочная кишка; 2 — оставшийся серозно-мышечный футляр после демукозации ректосигмоид.ялъно-го отдела; 3 — брюшина; 4 — внутренний сфинктер; .5 — наружный сфинктер и леваторы заднего прохода.

Для снятия болей и улучшения сна в первые 2—3 суток назначают анальгетики в возрастной дозировке в сочетании с одним из антигистаминных препаратов.

Антибиотики и сульфаниламиды применяют для профилактики пневмонии и перитонита при инфицировании брюшной полости во время операции. Мы предпочитаем «ударные» дозы в течение 5—6 суток. Вводят антибиотики парентерально, а также в брюшную полость и через дренажи на промежности. Последние удаляют на 4—5-е сутки после операции.

При гладком течении послеоперационного периода с 4—5-х суток больной получает обычный для его возраста стол. Самостоятельный стул появляется на 3—4-е сутки, вначале жидкий несколько раз в день, а

с 10—12-х суток фекальные массы становятся оформленными.

После операции Соаве выведенную кишку ежедневно, вплоть до отсечения, обрабатывают раствором фураци-лина 1 : 5000 или орошают мазью Вишневского. Накануне отсечения культи толстую кишку очищают легкой сифонной клизмой. После отсечения больному назначают постельный режим в течение 2—3 дней, перорально дают вазелиновое масло по десертной ложке 2—3 раза в течение 5—6 дней. Выписывают ребенка на 7 —8-е сутки после второго этапа. Независимо от метода операции у больных в течение довольно продолжительного времени (IV2—2 месяца) может держаться отек области анастомоза, который постепенно исчезает, и прямая кишка принимает свойственный ей просвет. В течение указанного времени могут иметь место кратковременные задержки стула и возникает необходимость прибегать к небольшим (100—150 мл) очистительным клизмам. Иногда отмечается непроизвольное отхождение небольших порций кала. Об этом информируют родителей перед выпиской. Мы не склонны устанавливать особый режим для оперированных больных при выписке, а рекомендуем придерживаться образа жизни, свойственного ребенку данного возраста. Это способствует быстрой адаптации ребенка к новым для него нормальным условиям и оберегает его от ненужной и вредной атмосферы «особого положения». Установление нормального акта дефекации происходит через

Лечение болезни Гиршпрунга, операция Соаве

Вмешательство осуществляют в два приема, причем первое вмешательство включает два этапа (брюшной и промежностный). Вторую операцию проводят спустя 12-14 дней.

Первый этап операции . Производят нижнюю срединную лапаротомию. Сигмовидную кишку мобилизуют и подготавливают к резекции, как при операциях Свенсона и Дюамеля, однако дистальная часть остается немобилизованной на 4-5 см выше переходной складки брюшины. При этом мы стараемся сохранить верхнюю ректальную артерию, так как рядом с ней проходят нервные ветви из нижнего надчревного и среднего геморроидального сплетений, иннервирующих мочевой пузырь, среднюю и частично нижнюю части прямой кишки. Кроме того, придаем большое значение объективному определению границ резекции, особенно верхней. Если нижняя граница практически всегда стандартна (уровень наружного сфинктера) и изменить ее нельзя, то верхнюю границу хирурги часто определяют на глаз, вследствие чего иногда оставляют пораженный аганглиозом участок расширенной зоны. Нами разработана методика интраоперационной электромиографии (Авт. свид. № 971252), позволяющая точно определить верхнюю границу пораженного участка. После вскрытия брюшной полости в рану выводят аганглионарную, переходную и часть расширенной зоны и с помощью игольчатых электродов регистрируют биоэлектрическую активность кишечной стенки, переставляя электроды в проксимальном направлении. Границу резекции устанавливают на участке нормальной активности.

После того как кишка мобилизована и подготовлена к резекции и низведению, приступают к одной из наиболее ответственных манипуляций — демукозации ректосигмоидного отдела, которую можно выполнять без вскрытия просвета или на вскрытой кишке.

Без вскрытия просвета кишки демукозацию начинают поперечным разрезом серозно-мышечного слоя сигмовидной кишки на 3-4 см выше переходной складки брюшины. При этом очень важно войти точно в подслизистый слой. Ориентиром служит характерный вид оболочек: края серозно-мышечного футляра на разрезе представляются белесыми, а подслизистый слой темно-вишневый. Иногда полезно осмотреть дно раны через лупу: в подслизистом слое четко видна сеть кровеносных сосудов. Когда имеется уверенность, что разрез нанесен правильно, до нужного слоя, осторожно начинают разделение слоев. Для этой цели удобно пользоваться ножницами из торакального набора инструментов с небольшими, слегка изогнутыми браншами с закругленными краями.

F. Soave рекомендует, перед тем как производить демукозации», инфильтрировать стенку кишки раствором новокаина. Вначале мы так и поступали, но в дальнейшем отказались от этого приема, поскольку после инфильтрации стенка кишки набухает, анатомические соотношения слоев нарушаются, пропадает ощущение тканей, а в случае непопадания в нужный слой отыскать его вторично бывает крайне затруднительно и хирург часто повреждает слизистую оболочку.

Начав отслойку, у углов разреза на края серозно-мышечного футляра накладывают нити-держалки. Тщательно осматривают внутреннюю поверхность футляра и убеждаются, что отслойка идет в правильной плоскости: изнутри должны быть отчетливо видны белесоватые циркулярные мышечные волокна, а на поверхности слизистого цилиндра — лишь концы: оборвавшихся сосудиков. Отслойку производят в боковых направлениях маленькими препаровочными тупферами и постепенно рассекают серозно-мышечный слой в обе стороны — до замыкания линии разреза на задней стенке. По мере освобождения края серозно-мышечного футляра на него накладывают новые держалки, всего 5-6, за которые осуществляют легкую тракцию. Держалки облегчают демукозацию и обеспечивают визуальный контроль.

Читайте также:  ХэлсМед - Запись к врачу в клинику по адресу молодёжная ул, 18а, одинцово

На вскрытой кишке начальный этап демукозации облегчается. После мобилизации кишку полностью пересекают над переходной складкой брюшины, а затем двумя пинцетами осторожно отделяют слизистую оболочку от других слоев. Так же как и в первом варианте, на края серозно-мышечного футляра накладывают держалки. Разумеется, вскрывать просвет кишки можно лишь при полной уверенности в; хорошем механическом очищении кишечника и тщательной санации просвета кишки перед операцией. В противном случае неизбежно инфицирование брюшной полости.

Демукозация — всегда ответственная и трудная стадия операции. Трудности усугубляются тем, что при болезни Гиршпрунга выражен склероз подслизистого слоя. Демукозация облегчается при соблюдении определенных правил и с приобретением опыта. Прежде всего необходим хороший обзор, «панорамность» операционного поля. Во-вторых, оно должно быть сухим. Один ассистент обеспечивает хорошую видимость слоев, расширяя рану, другой непрерывно осушает поле салфетками или электроотсосом. Движения хирурга должны быть нежными, под визуальным контролем. Отслойку производят препаровочными тупферами или пальцем, преимущественн поперечными, а не продольными движениями. По задней стенке и боковым поверхностям, где манипуляция проходит легче, допустимы и продольные движения для проделывания канала, от .которого циркулярно по ходу мышечных волокон начинают каждый новый тур отделения слизистой оболочки. Сращение слоев наиболее выражено на месте перехода сигмовидной кишки в прямую. В этом месте движения выполняют особенно осторожно, так как легко можно выйти из слоя или повредить слизистую оболочку. В этом месте бывает целесообразно наложить новые держалки через всю толщу мышечного футляра, так как первый ряд держалок в данный момент не в состоянии обеспечить нужную тракцию тканей. При переходе на прямую кишку препаровочные тупферы можно сменить на средние, имеющие большую рабочую поверхность, и тем самым облегчить демукозацию.

Чем длиннее аганглионарная зона или чем старше ребенок, тем труднее проходит демукозация, особенно если в просвете кишки длительное время находились плотные каловые массы, обусловившие ишемию и микронекрозы. Повреждение слизистой оболочки в таких случаях практически неизбежно, однако оно не должно нарушать ход операции. Повреждение обходят со всех сторон, дефект ушивают. Тщательная профилактика в предоперационном периоде и во время операции исключают при этом возможность серьезных последствий. При многократных повреждениях и при особых сложностях, обусловленных резким склерозом кишечной стенки, необходимо вовремя изменить ход операции. В таких случаях, выйдя из слоя за пределы мышечного футляра, выделяют оставшуюся часть прямой кишки со всеми слоями до уровня внутреннего сфинктера. Важно сохранить не менее 4,5-5 см кишки, которую затем используют для создания анастомоза по типу «телескопического» по Веретенкову. Наш опыт показал, что подобное решение не сильно отличается от рассматриваемой методики.

Демукозацию заканчивают на 2,5-3 см выше слизисто-кожного перехода, то есть примерно на уровне внутреннего сфинктера. Точно определить этот уровень помогают несколько признаков и приемов. Прежде всего при подходе к внутреннему сфинктеру хирург замечает более обильное кровотечение (геморроидальные сплетения). При тщательном осмотре задней стенки ректального канала должен быть хорошо виден копчиковый изгиб и начинающееся ниже сужение канала. Дополнительно мы рекомендуем нащупать последний копчиковый позвонок через ректальный карман, линия демукозации должна совпадать с краем этого позвонка. Всегда надо стараться закончить демукозацию на этом уровне, в противном случае впоследствии может развиться осложнение. При недостаточной (высокой) демукозации сохраняется ампулярная часть прямой кишки, пораженной аганглиозом, поэтому полного эффекта от операции может не быть. Кроме того, недостаточная демукозация может обусловить стеноз анастомоза. Избыточная (низкая) мобилизация слизистой оболочки угрожает разрушением нервных рецепторов, заложенных в области морганиевых валиков и заднепроходных крипт.

Второй этап операции . Ребенка переводят в литотомическое положение. Промежность обрабатывают 3% йодной настойкой и этиловым спиртом, слизистую прямой кишки санируют марлевыми тупферами, смоченными раствором сулемы. Пальцами расширяют заднепроходное отверстие, вводят в него корнцанг и захватывают мобилизованную часть кишки. Для удобства низведения ассистент со стороны брюшной полости за держалки разводит в стороны края серозно-мышечного футляра. Он также контролирует правильное положение брыжеечного края низводимой кишки. Хирург эвагинирует кишку через анальное отверстие, в результате чего, образуются два цилиндра: наружный (мобилизованная слизистая оболочка прямой кишки) и внутренний (низведенная кишка со всеми слоями). Выведенную кишку обрабатывают раствором сулемы и резецируют, оставляя 2-3 см наружного цилиндра и 4-5 см внутреннего. На этой стадии еще раз проверяют достаточность уровня демукозации.

Если мобилизация слизистой оболочки прямой кишки выполнена правильно, то хорошо виден ее терминальный край, включая морганиевы валики и заднепроходные крипты. Если они не видны и имеется глубокий карман в анальном канале, значит мобилизация проведена недостаточно. В таком случае ее следует закончить либо со стороны промежности, проникнув пальцем в межфутлярное пространство, либо* со стороны брюшной полости.

Терминальная часть вывернутой слизистой оболочки прямой кишки (наружный цилиндр) в виде муфты, или венчика, охватывает низведенную кишку. Край этой муфты фиксируют узловыми кетгутовыми швами к серозно-мышечному слою низведенной кишки. Избыток последней, выступающий через анальное отверстие (культя), оставляют свободно висящим. Точно так же фиксируют терминальный край прямой кишки, если по ходу вмешательства пришлось отказаться от демукозации и выделять кишку целиком. В просвет кишки через культю вводят желудочный зонд, на котором край культи туго и перевязывают толстой шелковой нитью или марлевой полоской для гемостаза. Зонд подшивают к краю культи, чтобы он не выскальзывал из кишки.

Перевязка культи на резиновой трубке имеет большой практический смысл. В первые дни после операции культя и расположенный выше отдел кишки слегка отекают и растягиваются газами, и зонд, кроме надежного гемостаза, способствует лучшему прилеганию низведенной кишки к внутренней поверхности серозно-мышечного футляра и сращению с ним. Трубку оставляют на 2-3 сут.

Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивают к серозной оболочке ободочной кишки. Восстанавливают целость брюшины.

С профилактической целью в ректальный канал вводят сухие антибиотики, в полость таза раствор и затем брюшную полость ушивают наглухо.

Если во время демукозации была повреждена слизистая-оболочка и ректальный карман и брюшная полость инфицированы содержимым толстой кишки, проводят дополнительную» профилактику нагноительного процесса:
1) выполняют тщательный гемостаз;
2) внутреннюю поверхность серозно-мышечного футляра тщательно санируют антисептическим раствором;
3) перед низведением кишки засыпают в ректальный канал сухие антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах;
4) межфутлярное пространство дренируют со стороны-промежности — между муфтой и культей сзади проводят резиновую полоску или полихлорвиниловую трубку;
5) перед закрытием брюшной полости через дополнительный прокол брюшной стенки к левому латеральному каналу подводят трубку для последующих инъекций антибиотиков.

Третий этап операции — отсечение оставленной культи, когда через 12-14 дней наступает спонтанный анастомоз и муфта прочно срастается с культей. Захватывая муфту ближе к анальному отверстию, примерно на верхней линии морганиевых валиков, циркулярно рассекают переднюю полуокружность культи. Края слизистой оболочки и муфты соединяют узловыми кетгутовыми швами. Используя нити этих швов как держалки,, не дающие анастомозу ускользнуть вглубь, пересекают затем заднюю полуокружность (брыжеечный край), окончательно ампутируя культю. После наложения слизисто-слизистых швов по всей окружности анастомоза нити обрезают и анастомоз самопроизвольно ускользает вглубь, за пределы анального канала. На 1-2 дня в прямую кишку вводят тампон с мазью Вишневского или, лучше, винилином.

Таким образом, если исключить мелкие технические детали, суть данной модификации по сравнению с классической методикой при оперировании болезни Гиршпрунга сводится к трем моментам:

1) эвагинационная резекция н создание муфты упрощают операцию, делают ее более асептичной, причем муфта обеспечивает герметичность, в то время как; по классической методике рана ректального канала сообщается с наружной средой;
2) отсечение культи с наложением слизисто-слизистых швов способствует восстановлению практически нормальных топографоанатомических соотношений в терминальной части прямой кишки;
3) самое главное — сохранение всей анальной и части ректальной слизистой оболочки служит гарантией нормальной функции сфинктера, так как не разрушаются нервные рецепторы.

Ссылка на основную публикацию
Электрокардиография (ЭКГ) в Зеленограде — диагностика, цены — медцентр АКСИС
Электрокардиография (ЭКГ) в городе Зеленоград: цены, адреса и запись онлайн Предлагаем список ближайших к вам диагностических центров в городе Зеленоград,...
Экспрессия — что это такое
ЭКСПРЕССИЯ ЭКСПРЕССИЯ, -и, ж. (книжн.). Выражение чувств, переживаний, выразительность. Декламировать с большой экспрессией. И прил. экспрессионныв, -ая, -ое. Смотреть что...
Экспресс-курс подготовки к родам
ЭКСПРЕСС-КУРС ПОДГОТОВКИ К РОДАМ ЭКСПРЕСС-КУРС ПОДГОТОВКИ К РОДАМ За три дня в течение одной недели Вы сможете получить исчерпывающую информацию...
Электрокардиография (ЭКГ) в Москве �� дешево
ДЦ Полюстровский Адрес Центра Станция метро Лесная, Площадь Ленина, Площадь Мужества Маршрут к Центру От ст. м. "Лесная": автобус №...
Adblock detector