Экстренная установка импланта и протезирование переднего зуба

Фрактура корня зуба

Здравствуйте!

Сегодня я познакомлю вас с фрагментами доклада председателя эндодонтической секции СтАР, заведующей кафедрой терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. Сеченова, проф. Макеевой И. М.

1. Вертикальные трещины корня зуба (ВТК) – серьезная проблема для врача и пациента. Вертикальная (продольная) трещина (перелом) корня зуба характеризуется наличием полного или неполного линейно­го дефекта, направленного вдоль оси корня в сторону апекса.

2. Диагностика ВТК крайне сложна, дополнительные методы обсле­дования (рентгенологический, включая томографию) не всегда инфор­мативны. Это приводит к потере времени и, как следствие, к потере костной ткани.

3. Причины возникновения трещин:

  • у витальных зубов: травма, парафункции, ятрогенный фактор;
  • у девитальных зубов: ятрогенный фактор.

4. Для профилактики трещины витального зуба важно учитывать сле­дующее: при осмотре можно выявить измененную в цвете трещину, пересекающую краевой гребень окклюзионной поверхности моляра или коронку резца. В этом случае требуется дальнейшее исследование твердых тканей и выявление несоответствия окклюзионных взаимоот­ношений, которые проявляются на балансирующих буграх.

5. Динамика частоты удаления зубов с ВТК

Вертикальные трещины явились причиной удаления зубов в:

– 2-5% случаев (Hansen, 1990);

– 11-20% случаев (Tamse, 2006).

6. Почему ВТК встречаются все чаще?

Появились технические возможности для повторного лечения и реабили­тации ранее практически безнадежных корней.

7. Причины перелома девитальных зубов:

  • чрезмерное расширение и агрессивное механическое формирование каналов;
  • сильное давление при конденсации гуттаперчи;
  • неправильный подбор штифта (превышение необходимой длины и толщины);
  • «вкручивание» штифта или слишком сильное продвижение при его фиксации;
  • перегрузка опорного зуба ортопедической конструкцией.

8. Риск возникновения фрактур

Расклинивающие силы, возникающие при введении в канал плом­бировочных материалов и инструментов, создают риск возникновения фрактур (особенно при латеральной конденсации и фиксации штифта в канале).

9. Синдром «трещины зуба»:

  • Первые симптомы, как правило, возникают через один-два года после лечения;
  • иногда – это случайная находка при обследовании по поводу рецессии десны;
  • чаще – это совокупность признаков: боль, подвижность, карман, свищ, отек, болезненная пальпация;
  • жалобы на спорадическую, острую боль при жевании, наряду с внезапной болью от холодного (мороженое);
  • боль возникает спустя минуты после жевания или сразу при расслаблении челюстей после сжатия (резкая боль при жевании орехов, случайном попадании косточки).
  • четко указать на причинный зуб, как правило, пациент не может;
  • пациенты могут испытывать дискомфорт годами, обращаясь к разным специалистам, проводя назначаемые ими бессмысленные лечебные мероприятия.

Несвоевременное или неправильное лечение приводит к значи­тельной потере костной ткани, что вызывает сложности при возможной в будущем дентальной имплантации.

Чем раньше поставлен диагноз ВТК, тем лучше прогноз для воз­можной имплантации.

10. Диагностика вертикальных трещин зубов:

  • жалобы пациента;
  • информация об особенностях проведения эндодонтического лечения;
  • клиническая картина и данные дополнительных тестов;
  • рентгенологическое исследование (внутриротовые прицельные снимки, КТ);
  • признаки перелома при эндодонтическом лечении.

11. Ранние признаки ВТК, заметные врачу:

  • мгновенное падение сопротивления инструменту;
  • возникновение кровотечения во время конденсации (из канала, из десневой борозды);
  • возможность ввести почти неограниченное количество гуттаперчевых штифтов;
  • апекслокатор подает сигнал «за апексом».

12. Алгоритм диагностики ВТК, произошедшей ранее:

  • относится ли зуб к группам риска по ВТК?
  • есть ли в анамнезе данные, указывающие на возможный перелом?
  • жалобы (на дискомфорт и т. д.);
  • клиническое обследование (зондирование шейки, контроль на наличие дефекта с помощью пародонтального зонда);
  • оценка двух прицельных снимков, выполненных под разными углами;
  • выполнение диагностического откидывания лоскута.

13. Зубы с наиболее высоким риском возникновения ВТК

К таким зубам относятся премоляры, мезиальные корни нижних мо­ляров, передние щечные корни верхних моляров.

14. Характерные клинические признаки ВТК:

  • глубокий и узкий пародонтальный карман в одном участке круговой связки, при наличии в остальном пародонте нормального прикрепления десны;
  • свищ, расположенный коронарно (реже – два свищевых хода).

15. Особенности:

  • образование глубоких, узких, изолированных пародонтальных карманов, выявляемых при глубоком зондировании со стороны трещины. При сквозной трещине карманы определяются с двух сторон;
  • резкая болезненность при накусывании валика при сравнительно безболезненной перкуссии.

16. Рентгенологическая диагностика ВТК

Характерным является наличие прозрачной для R-излучения линии, пересекающей зуб, но не распространяющейся на окружающие ткани.

17. Рентгенологические признаки ВТК:

  • не являются специфичными;
  • картина расширенной периодонтальной щели вдоль всего корня при переломе;
  • картина расширенной периодонтальной щели со стороны трещины;
  • картина продольного промежутка в толще гуттаперчи (если канал запломбирован);
  • выведение силера за апекс и в линию трещины («апикальное спагетти»);
  • на ранних стадиях при наличии только раскола без расхождения фрагментов и пролиферации ткани трещина на R-грамме не определяется;
  • трещина визуализируется на R-грамме только в случае, если пучок излучения проходит параллельно линии раскола или под углом до 4 градусов к ней;
  • трещины, проходящие в мезиодистальном направлении, определяются только при значительном смещении отломков, когда формируется «ступенька» на поверхности корня.

18. Признаки перелома зубов с ортопедическими конструкциями:

  • подвижность штифтов и штифтовых зубов. Фрактура зуба должна быть заподозрена, если тщательно подогнанный штифт неожиданно стал подвижен;
  • в анамнезе – неоднократные расцементировки штифтов или штифтовых вкладок;
  • неудачный исход хирургического лечения.

Выводы:

  • клинические и рентгенологические признаки дают лишь относительные указания на наличие ВТК;
  • прямой осмотр трещины при хирургической ревизии является единственно точным способом ее выявления;
  • рекомендовано ввести хирургическую ревизию в постоянную практику для подтверждения диагноза.

На этом все, выпуск был подготовлен по материалам газеты «Стоматология сегодня».

Вертикальная фрактура корня. Причины, ранняя диагностика и прогноз

Введение

Вертикальная фрактура корня (ВФК) — это продольная фрактура корня зуба, которая, как правило, начинается от внутренней стенки корневого канала и продолжается на наружную поверхность корня. При этом в процесс могут быть вовлечены как обе поверхности корня, так и одна (фото 2). Это осложнение встречается не так редко, как может показаться на первый взгляд. В исследовании Мортиса вертикальные фрактуры корня были обнаружены в 3,7% случаев из 460 эндодонтически леченых зубов.

Часто среди клиницистов встречается путаница, и за вертикальный перелом корня принимают треснутый зуб или расколотый зуб*. Это может привести к недопониманию между разными специалистами, а иногда между стоматологом и пациентом, которому дается слишком оптимистичный или, напротив, слишком удручающий прогноз.

* split tooth — расколотый зуб, или продольный перелом зуба cracked tooth — треснутый зуб

Современная классификация трещин зуба выглядит следующим образом:

  1. Трещина эмали.
  2. Трещина бугра.
  3. Треснутый зуб.
  4. Расколотый зуб.
  5. Вертикальная трещина корня.

Треснутый зуб (синдром треснутого зуба) — это патология, характеризующаяся наличием трещины, которая всегда начинается в пределах коронковой части зуба и распространяется в передне-заднем направлении (фото 1). Хотя это и неполный перелом (перелом по типу зеленой ветки), он имеет тенденцию к распространению в более глубокие участки зуба и более апикально, что нередко приводит к поражению корня и раскалыванию зуба (фото 3). Иногда это состояние называют продольным переломом корня. В любом случае его надо отличать от вертикальной фрактуры (перелома) корня. Как правило, вертикальная фрактура корня является следствием эндодонтического лечения, хотя описаны случаи ее возникновения в интактных зубах (Шу-Фен Йанг и др.). 17 Диагностика вертикальных фрактур корня затруднительна, особенно на раннем этапе, и выявление этой патологии часто становится неожиданностью как для стоматолога, так и для пациента

Темс и др. обследовали 92 зуба, которые были удалены из%за апикального периодонтита и в которых после удаления были диагностированы вертикальные фрактуры корня. Показана разница в точности диагностики, выполняемой стоматологом общей практики и эндодонтистом. Когда лечение проводилось стоматологом общей практики, 66% всех случаев с диагнозом «вертикальная фрактура корня» было пропущено или был поставлен неверный диагноз. Сложность диагностики объясняется тем, что при вертикальных фрактурах корня жалобы, клиническая и рентгенологическая картина сходны с таковыми при заболеваниях пародонта и апикальном периодонтите (Темс и др.). 10, 11, 12 Иногда неправильная диагностика служит причиной повторного эндодонтического лечения, что абсолютно бесполезно и приводит к неудаче. И только если с момента возникновения трещины или перелома проходит достаточно много времени, возникает типичная рентгенологическая картина, хотя прогноз при этом уже неблагоприятный.

Причины возникновения

Среди этиологических факторов выделяют следующие:

  1. Травма зуба.
  2. Истончение дентина во время эндодонтического лечения или во время подготовки корневого канала под штифт или вкладку, что значительно уменьшает прочностные характеристики корня.
  3. Неадекватное (чрезмерное) усилие, прикладываемое к спредеру или плагеру во время уплотнения гуттаперчи.
  4. Неадекватное (чрезмерное) усилие, прикладываемое к эндоканальной конструкции (штифту, вкладке) во время фиксации в корневом канале.

Наиболее часто вертикальным фрактурам корня подвержены вторые верхние премоляры и передние корни нижних моляров: от 81 до 84% всех зубов (Темс, 10, 11, 12 Тестори и др., 13 Гер и др., 3 Стюарт). Этот факт был объяснен лабораторными

Читайте также:  Четыре мифа о неприятном запахе изо рта - BBC News Русская служба

исследованиями Росена и др. 9 Исследователи обнаружили, что одним из основополагающих факторов является небольшой мезио-дистальный размер корня. Такие характеристики имеют премоляры, передние корни нижних и медиальные щечные корни верхних моляров.

Фусс и др., 1,2 анализируя причины возникновения

вертикальных фрактур корня в 154 зубах, в которых проводилось эндодонтическое лечение, показали, что 95 (61,7%) из них были восстановлены активными, вкручивающимися штифтами типа Дентатус. Видимо, имеет значение и то, на какую глубину зафиксирована конструкция. В 66 случаях штифт заканчивался в устьевой трети корневого канала, что создавало дополнительную боковую нагрузку. Аналогичные данные получили Соренс и др., Торбджорнер и др., 14 что позволяет сделать вывод, что длинные штифты более предпочтительны, чем короткие.

Более важным фактором является то усилие, которое прикладывается во время установки и цементирования штифта. Темс исследовал ятрогенные причины возникновения вертикальных фрактур корня, в результате чего был сделан вывод, что чрезмерная сила и давление на конструкцию во время ее установки является одной из причин возникновения осложнений.

Следует учитывать и время, прошедшее с момента лечения или перелечивания до появления признаков и симптомов, ведущих к удалению зуба. По данным Фусса и др., 1,2 50% зубов удаляются в срок от 1 до 5 лет после эндодонтического лечения или перелечивания. 18,8% зубов были удалены в течение первого года, а после 5 лет было удалено 28,5% зубов. Это отличается от данных, полученных Тестором и др., которые исследовали 36 зубов, удаленных из%за наличия вертикальных фрактур корня.

В среднем с момента лечения до момента п

остановки диагноза проходило 10 лет. Временной фактор следует обязательно учитывать, так как прогноз последующего лечения будет зависеть и от количества костной ткани, оставшейся после удаления зуба с вертикальной фрактурой корня. Чем больше времени проходит с момента возникновения трещины до момента удаления зуба, тем более выражена деструкция кости, что может негативно влиять на последующее протезирование. Помимо этого, было отмечено, что

наиболее часто вертикальные фрактуры корня встречаются у пациентов в возрасте от 45 до 60 лет. В исследовании Гера и др. 3 средний возраст пациентов составлял 40-50 лет. В нашей практике мы встречались с более молодыми пациентами.

Влияет ли тип окончательной реставрации и время покрытия зуба коронкой на возникновение вертикальных фрактур корня? Не было обнаружено взаимосвязи между временем, прошедшим с момента финальной реставрации (покрытия зуба коронкой), и его удалением (Фусс и др., 1,2 Темс и др., 10,11,12 Вите). Следовательно, покрытие зуба коронкой или выполнение другой непрямой реставрации не предотвращает возникновения вертикальных фрактур корня, так как трещина возникает на более раннем этапе.

Еще одним фактором, ведущим к возникновению вертикальных фрактур корня, является чрезмерная (неадекватная) сила, прикладываемая к спредеру или плагеру во время конденсации гуттаперчи. Механизм распределения сил при конденсации гуттаперчи был детально описан Питтсом и др. 8 Их исследования показали, что для возникновения вертикальных фрактур корня верхнего центрального резца необходимо приложить силу в 7,2 кг. Чем менее массивен корень, тем меньшее усилие вызывает трещину корня. В экспериментальном исследовании Холкомба и др. 5 13% всех фрактур возникало при силе менее 3,5 кг. Мейстер и др. 6, 7 доказали,что причиной возникновения вертикальных фрактур корня в 32 исследуемых ими зубах в 84% случаев послужила чрезмерная сила, прикладываемая к спредеру во время латеральной конденсации.

Но как оценить это клиницисту во время работы? Харвей и др. 4 показали, что средняя сила, применяемая во время латеральной конденсации 8 эндодонтистами, составляла от 1 до 3 кг. Служит ли это доказательством того, что латеральная конденсация является предрасполагающим фактором при возникновении вертикальных фрактур корня? Большое значение имеет тип используемого спредера. Стальные инструменты являются более жесткими по сравнению с никельтитановыми (фото 4), а при увеличении размера инструмента его жесткость увеличивается. Следует полностью исключить применение ручных спредеров, создающих чрезмерное напряжение при конденсации. Пальцевые никельтитановые спредеры обладают несомненным преимуществом и более предпочтительны по сравнению с остальными. Эта разница особенно выражена при работе в искривленных каналах.

Для продвижения НиТи спредера на длину, короче рабочей на 3 мм, необходимо приложить усилие в 1,6 кг. Для введения на эту же длину стального инструмента — 2,4 кг (Смидт и др.). Похожие результаты недавно были получены Пиле и др. Следовательно, нельзя однозначно утверждать, является ли латеральная конденсация предрасполагающим фактором или нет. Но этот фактор обязательно будет работать при наличии других дополнительных факторов. Очень важным моментом является толщина оставшегося после препарирования дентина и особенно локальное, неравномерное истончение одной из стенок корня (фото 5). Вилкокс и др. определили, как влияет толщина оставшегося после препарирования дентина на возникновение вертикальных фрактур корня в верхних резцах при нагрузке на спредер в 3,3 кг. При истончении дентина на 20%30% от первоначальной толщины фрактуры не происходило. Убыль дентина на 40% вызывала вертикальные фрактуры корней в 5 резцах, а убыль на 50% — в 7 резцах.

Жалобы и диагностика

Пациент с вертикальной фрактурой корня может предъявлять жалобы на дискомфорт и боль при накусывании, припухлость, наличие свища, небольшую подвижность зуба. Если перелом происходит во время уплотнения гуттаперчи, как правило, стоматолог слышит характерной щелчок, что может сопровождаться болью, несмотря на анестезию. Этот звук следует отличать от звука, который возникает в момент соскакивания спредера с уступа или какой%либо неровности на стенке корневого канала. В этот момент из устья корневого канала или на спредере может появиться кровь, а количество вводимых дополнительных гуттаперчевых штифтов увеличивается. Если на этом этапе выполнить рентгенографию, то никаких изменений, как правило, не обнаруживается.

При постановке диагноза следует учитывать 3 наиболее характерных признака:

  • изолированный (узкий) пародонтальный карман;
  • коронально расположенный свищевой ход;
  • характерная (в виде ореола) деструкция костной ткани на рентгенограмме.

Патогенез вертикальной трещины корня подробно описан Велтоном и др. 16 Было показано, что деструкция тканей пародонта и кости, образование пародонтального кармана вызваны выходом микроорганизмов по всей линии трещины или перелома, что объясняет характерную клиническую картину (рис. 1). Пародонтальный карман при вертикальной фрактуре корня отличается от такового при заболеваниях пародонта. Встречается он достаточно часто — по данным Темса и др., 10,11,12 в 67% случаев. Как правило, пародонтальный карман при этом глубокий и узкий, то есть при зондировании зубо-десенной бороздки чуть дистальнее или мезиальнее патология не определяется (фото 6). Ширина в среднем составляет от 1 до 2 мм. Располагаться пародонтальный карман может как вестибулярно, так и орально, а иногда и с обеих сторон.

Следующий характерный признак — свищевой ход, который, в отличие от свищевого хода при апикальном периодонтите, расположен близко к десенному краю (фото 7). По данным Темса и др., 10,11,12 свищевой ход, расположенный близко к коронке зуба, встречается в 35% случаев. Дополнительным диагностическим методом является рентгенография. Если рентгенография проводится сразу же после возникновения вертикальной фрактуры корня (появившейся, например, в процессе обтурации), то рентгенологические признаки фрактуры, как правило, отсутствуют. Иногда можно обнаружить тень, идущую параллельно пломбировочному материалу, или, еще реже, — нетипичный выход силера на боковую поверхность корня.

При значительном расхождении двух сегментов корня рентгенологическая картина очевидна и затруднений в постановке диагноза не возникает (фото 8). По данным Мейстера и др., 6,7 смещение фрагментов встречается лишь в 3% случаев. Когда в патологический процесс вовлечена коронковая часть корня, это ведет к потере кости, схожей с таковой при пародонтите, и аналогичной картине на рентгенограмме (фото 9). Чаще всего наблюдается деструкция кости в виде ореола или распространяющаяся вдоль поверхности корня (фото 10).

Если с момента возникновения вертикальной фрактуры корня проходит значительное время, то разрежение напоминает по форме «грушу» (рис. 2). В 12% случаев какие%либо рентгенологические признаки отсутствуют (Темс и др.). 10, 11, 12 Таким образом, при постановке диагноза и при планировании реставрации следует учитывать все признаки и проявлять настороженность.

Большей частью всех переломов являются полные переломы, то есть такие, которые проходят от одной поверхности корня до другой. Восстановление при этом невозможно вне зависимости от вида лечения (Велтон и др., 1984). 16 В случаях однокорневых зубов при подтверждении диагноза показано удаление зуба. В верхних молярах проводят ампутацию корня, в нижних — гемисекцию, при условии, что коронковая часть в процесс не вовлечена.

Заключение

Штифтовые конструкции не укрепляют корень зуба. Напротив, подготовка канала к фиксации вкладки или штифта ослабляет ткани зуба, а ошибки при их установке могут сами по себе вызывать вертикальные фрактуры корня. Покрытие зуба коронкой или изготовление какой%либо иной конструкции (накладки) не предотвращает возникновение вертикальной фрактуры корня, так как к этому моменту она уже существует. Для профилактики возникновения вертикальной фрактуры корня необходимо следовать следующим рекомендациям:

  1. Избегать чрезмерного препарирования корневого канала, в том числе и при его подготовке к установке штифтовой конструкции.
  2. Избегать локального истончения стенок.
  3. Исключить чрезмерное давление и напряжение во время уплотнения гуттаперчи.
  4. Исключить давление во время установки любой эндоканальной конструкции.
Читайте также:  9 методов борьбы с раздражением после бритья Еженедельник АПТЕКА

Вертикальная фрактура корня. Причины, ранняя диагностика

    Яна Болдырева 3 лет назад Просмотров:

1 Вертикальная фрактура корня. Причины, ранняя диагностика и прогноз Алексей Болячин, частная эндодонтическая практика (г. Москва, Российская Федерация) Введение Вертикальная фрактура корня (ВФК) это продольная фрактура корня зуба, которая, как правило, начинается от внутренней стенки корневого канала и продолжается на наружную поверхность корня. При этом в процесс могут быть вовлечены как обе поверхности корня, так и одна (фото 2). Это осложнение встречается не так редко, как может показаться на первый взгляд. В исследовании Мортиса вертикальные фрактуры корня были обнаружены в 3,7% случаев из 460 эндодонтически леченых зубов. Часто среди клиницистов встречается путаница, и за вертикальный перелом корня принимают «треснутый зуб» или «расколотый зуб»*. Это может привести к недопониманию между разными специалистами, а иногда между стоматологом и пациентом, которому дается слишком оптимистичный или, напротив, слишком удручающий прогноз. Современная классификация трещин зуба выглядит следующим образом: 1. Трещина эмали. 2. Трещина бугра. 3. Треснутый зуб. 4. Расколотый зуб. 5. Вертикальная трещина корня. Треснутый зуб (синдром треснутого зуба) это патология, характеризующаяся наличием трещины, которая всегда начинается в пределах коронковой части зуба и распространяется в передне-заднем направлении (фото 1). Хотя это и неполный перелом (перелом по типу зеленой ветки), он имеет тенденцию к распространению в более * split tooth расколотый зуб или продольный перелом зуба crcked tooth треснутый зуб Фото 1. Треснутый зуб. Мезио-дистальное распространение трещины. В данном случае корень может быть не затронут 20

2 глубокие участки зуба и более апикально, что нередко приводит к поражению корня и раскалыванию зуба (фото 3). Иногда это состояние называют продольным переломом корня. В любом случае его надо отличать от вертикальной фрактуры (перелома) корня. Как правило, вертикальная фрактура корня является следствием эндодонтического лечения, хотя описаны случаи ее возникновения в интактных зубах (Шу-Фен Йанг и др.). 17 Диагностика вертикальных фрактур корня затруднительна, особенно на раннем этапе, и выявление этой патологии часто становится неожиданностью как для стоматолога, так и для пациента Темс и др. обследовали 92 зуба, которые были удалены из-за апикального периодонтита и в которых после удаления были диагностированы вертикальные фрактуры корня. Показана разница в точности диагностики, выполняемой стоматологом общей практики и эндодонтистом. Когда лечение проводилось стоматологом общей практики, 66% всех случаев с диагнозом «вертикальная фрактура корня» было пропущено или был поставлен неверный диагноз. Сложность диагностики объясняется тем, что при вертикальных фрактурах корня жалобы, клиническая и рентгенологическая картина сходны с таковыми при заболеваниях пародонта 10, 11, 12 и апикальном периодонтите (Темс и др.). Иногда неправильная диагностика служит причиной повторного эндодонтического лечения, что абсолютно бесполезно и приводит к неудаче. И только если с момента возникновения трещины или перелома проходит достаточно много времени, возникает типичная рентгенологическая картина, хотя прогноз при этом уже неблагоприятный. Причины возникновения Среди этиологических факторов выделяют следующие: 1. Травма зуба. 2. Истончение дентина во время эндодонтического лечения или во время подготовки корневого канала под штифт или вкладу, что значительно уменьшает прочностные характеристики корня. 3. Неадекватное (чрезмерное) усилие, прикладываемое к спредеру или плагеру во время уплотнения гуттаперчи. 4. Неадекватное (чрезмерное) усилие, прикладываемое к эндоканальной конструкции (штифту, вкладке) во время фиксации в корневом канале. Наиболее часто вертикальным фрактурам корня подвержены вторые верхние премоляры и передние корни нижних моляров: от 81 до 84% всех зубов (Темс, 10, 11, 12 Тестори и др., 13 Гер и др., 3 Стюарт). Этот факт был объяснен лабораторными исследованиями Росена и др. 9 Исследователи обнаружили, что одним из основополагающих факторов является небольшой мезио-дистальный размер корня. Такие характеристики имеют премоляры, передние корни нижних и медиальные щечные корни верхних моляров. Фусс и др., 1,2 анализируя причины возникновения вертикальных фрактур корня в 154 зубах, в которых проводилось эндодонтическое лечение, показали, что 95 (61,7%) из них были восстановлены активными, вкручивающими штифтами типа Дентатус. Видимо, имеет значение и то, на какую глубину зафиксирована конструкция. В 66 случаях штифт заканчивался в устьевой трети корневого канала, что создавало дополнительную боковую нагрузку. Аналогичные данные получили Соренс и др., Торб- c Фото 2. а) Зуб 23. Трещина, распространяющаяся в переднезаднем направлении, что не совсем типично для вертикальной фрактуры корня; ) в процесс вовлечены обе поверхности корня. Регенерация в данном случае невозможна; с) трещина прокрашена кариес-маркером на основе пропиленгликоля 21

3 c Фото 3. а) Зуб 15. На момент обращения пациентка жаловалась на боль при накусывании; ) после удаления реставрации; с) расколотый зуб, или продольный перелом зуба. Полное расхождение отломков коронковой части и корня. джорнер и др., 14 что позволяет сделать вывод, что длинные штифты более предпочтительны, чем короткие. Более важным фактором является то усилие, которое прикладывается во время установки и цементирования штифта. Темс исследовал ятрогенные причины возникновения вертикальных фрактур корня, в результате чего был сделан вывод, что чрезмерная сила и давление на конструкцию во время ее установки является одной из причин возникновения осложнений. Следует учитывать и время, прошедшее с момента лечения или перелечивания до появления признаков и симптомов, ведущих к удалению зуба. По данным Фусса и др., 1,2 50% зубов удаляется в срок от 1 до 5 лет после эндодонтического лечения или перелечивания. 18,8% зубов были удалены в течение первого года, а после 5 лет было удалено 28,5% зубов. Это отличается от данных, полученных Тестором и др., которые исследовали 36 зубов, удаленных из-за наличия вертикальных фрактур корня. В среднем с момента лечения до момента постановки диагноза проходило 10 лет. Временной фактор следует обязательно учитывать, так как прогноз последующего лечения будет зависеть и от количества костной ткани, оставшейся после удаления зуба с вертикальной фрактурой корня. Чем больше времени проходит с момента возникновения трещины до момента удаления зуба, тем более выражена деструкция кости, что может негативно влиять на последующее протезирование. Помимо этого, было отмечено, что наиболее часто вертикальные фрактуры корня встречаются у пациентов в возрасте от 45 до 60 лет. В исследовании Гера и др. 3 средний возраст пациентов составлял лет. В нашей практике мы встречались с более молодыми пациентами. Влияет ли тип окончательной реставрации и время покрытия зуба коронкой на возникновение вертикальных фрактур корня? Не было обнаружено взаимосвязи между временем, прошедшим с момента финальной реставрации (покрытием зуба коронкой) и его удалением (Фусс и др., 1,2 Темс и др., 10, 11, 12 Вите). Следовательно, покрытие зуба коронкой или выполнение другой непрямой реставрации не предотвращает возникновения вертикальных фрактур корня, так как трещина возникает на более раннем этапе. Еще одним фактором, ведущим к возникновению вертикальных фрактур корня, является чрезмерная (неадекватная) сила, прикладываемая к спредеру или плагеру во время конденсации гуттаперчи. Механизм распределения сил при конденсации гуттаперчи был детально описан Питтсом и др. 8 Их исследования показали, что для возникновения вертикальных фрактур корня верхнего центрального резца необходимо приложить силу в 7,2 кг. Чем менее массивен корень, тем меньшее усилие вызывает трещину корня. В экспериментальном исследовании Холкомба и др., 5 13% всех фрактур возникало при силе менее 3,5 кг. Мейстер и др. 6, 7 доказали, 22

4 что причиной возникновения вертикальных фрактур корня в 32 исследуемых ими зубах в 84% случаев послужила чрезмерная сила, прикладываемая к спредеру во время латеральной конденсации. Но как оценить это клиницисту во время работы? Харвей и др. 4 показали, что средняя сила, применяемая во время латеральной конденсации 8 эндодонтистами, составляла от 1 до 3 кг. Служит ли это доказательством того, что латеральная конденсация является предрасполагающим фактором при возникновении вертикальных фрактур корня? Большое значение имеет тип используемого спредера. Стальные инструменты являются более жесткими по сравнению с никельтитановыми (фото 4), а при увеличении размера инструмента его жесткость увеличивается. Следует полностью исключить применение ручных спредеров, создающих чрезмерное напряжение при конденсации. Пальцевые никельтитановые спредеры обладают несомненным преимуществом и более предпочтительны по сравнению с остальными. Эта разница особенно выражена при работе в искривленных каналах. Для продвижения НиТи спредера на длину, короче рабочей на 3 мм, необходимо приложить усилие в 1,6 кг. Для введения на эту же длину стального инструмента 2,4 кг (Смидт и др.). Похожие результаты недавно были получены Пиле и др. Следовательно, нельзя однозначно утверждать, является ли латеральная конденсация предрасполагающим фактором или нет. Но этот фактор обязательно будет работать при наличии других дополнительных факторов. Очень важным моментом является толщина оставшегося после препарирования дентина и особенно локальное, неравномерное истончение одной из стенок корня (фото 5). Вилкокс и др. определили, как влияет толщина оставшегося после препарирования дентина на возникновение вертикальных фрактур корня в верхних резцах при нагрузке на спредер в 3,3 кг. При истончении дентина на 20-30% от первоначальной толщины фрактуры не происходило. Убыль дентина на 40% вызывала вертикальные фрактуры корней в 5 резцах, а убыль на 50% в 7 резцах. Жалобы и диагностика Пациент с вертикальной фрактурой корня может предъявлять жалобы на дискомфорт и боль при накусывании, припухлость, наличие свища, небольшую подвижность зуба. Если перелом происходит во время уплотнения гуттаперчи, как правило, стоматолог слышит характерной щелчок, что может сопровождаться болью, несмотря на анестезию. Этот звук следует отличать от звука, который возникает в момент соскакивания спредера с уступа или какой-либо неровности на стенке корневого кана- Фото 4. а) Пальцевой никельтитановый и стальной спредеры; ) при одинаковом диаметре и конусности стальной спредер (справа) более жесткий Фото 5. Значительная убыль дентина в процессе препарирования может служить одной из причин вертикальной фрактуры корня 23

Читайте также:  Меню при гастрите на неделю

5 c Рис 1. Схема образования пародонтального кармана при пародонтите (а) и вертикальной фрактуре корня (). При пародонтите пародонтальный карман широкий и неглубокий. При вертикальной фрактуре корня узкий и глубокий. c,d). Характерная рентгенологическая картина. Деструкция, распространяющаяся вдоль поверхности корня ла. В этот момент из устья корневого канала или на спредере может появиться кровь, а количество вводимых дополнительных гуттаперчевых штифтов увеличивается. Если на этом этапе выполнить рентгенографию, то никаких изменений, как правило, не обнаруживается. При постановке диагноза следует учитывать 3 наиболее характерных признака: d изолированный (узкий) пародонтальный карман; коронально расположенный свищевой ход; характерная (в виде ореола) деструкция костной ткани на рентгенограмме. Патогенез вертикальной трещины корня подробно описан Велтоном и др. 16 Было показано, что деструкция тканей пародонта и кости, образование пародонтального кармана вызваны выходом микроорганизмов по всей линии трещины или перелома, что объясняет характерную клиническую картину (рис. 1). Пародонтальный карман при вертикальной фрактуре корня отличается от такового при заболеваниях пародонта. Встречается он достаточно часто по данным Темса и др., 10, 11, 12 в 67% случаев. Как правило, пародонтальный карман при этом глубокий и узкий, то есть при зондировании зубо-десенной бороздки чуть дистальнее или мезиальнее патология не определяется (фото 6). Ширина в среднем составляет от 1 до 2 мм. Располагаться пародонтальный карман может как вестибулярно, так и орально, а иногда и с обеих сторон. Следующий характерный признак свищевой ход, который, в отличие от свищевого хода при апикальном периодонтите, расположен близко к десенному краю (фото 7). По данным Темсе и др., 10, 11, 12 свищевой ход, расположенный близко к коронке зуба, встречается в 35% случаев. Дополнительным диагностическим методом является рентгенография. Если рентгенография проводится сразу же после возникновения вертикальной фрактуры корня (появившейся, например, в процессе обтурации), то рентгенологические признаки фрактуры, как правило, от- с Фото 6. Исследование пародонтального кармана зуба 36 с диагнозом вертикальная фрактура корня с помощью зонда: а) нормальная глубина; ) смещение инструмента на несколько миллиметров дистально позволяет обнаружить узкий (1 мм) и глубокий пародонтальный карман; с) нормальная глубина 24

6 Фото 7. Зуб 23. Гуттаперча, введенная в коронально расположенный свищевой ход Снимок предоставлен Д. Рогатцкиным Фото 8. а, ) Рентгенологическая картина при значительном смещении отломков Фото 9. Зуб 23. Диагностирована вертикальная фрактура. Вовлечение в процесс коронковой части корня привело к вертикальной убыли костной ткани альвеолы. Гуттаперча введена в коронально расположенный свищевой ход сутствуют. Иногда можно обнаружить тень, идущую параллельно пломбировочному материалу, или, еще реже, нетипичный выход силера на боковую поверхность корня. При значительном расхождении двух сегментов корня рентгенологическая картина очевидна и затруднений в постановке диагноза не возникает (фото 8). По данным Мейстера и др., 6,7 смещение фрагментов встречается лишь в 3% случаев. Когда в патологический процесс вовлечена коронковая часть корня, это ведет к потере кости, схожей с таковой при пародонтите, и аналогичной картине на рентгенограмме (фото 9). Чаще всего наблюдается деструкция кости в виде ореола или распространяющаяся вдоль поверхности корня (фото 10). Если с момента возникновения вертикальной фрактуры корня проходит значительное время, то разрежение напоминает по форме «грушу» (рис. 2). В 12% случаев какие-либо рентгенологические признаки отсутствуют (Темсе 10, 11, 12 и др.). Таким образом, при постановке диагноза и при планировании реставрации следует учитывать все признаки и проявлять настороженность. Большей час- Рис 2. Деструкция кости в виде «груши» тью всех переломов являются полные переломы, то есть такие, кото- 25

7 рые проходят от одной поверхности корня до другой. Восстановление при этом невозможно вне зависимости от вида лечения (Велтон и др., 1984). 16 В случаях однокорневых зубов при подтверждении диагноза показано удаление зуба. В верхних молярах проводят ампутацию корня, в нижних гемисекцию, при условии, что коронковая часть в процесс не вовлечена. Заключение Штифтовые конструкции не укрепляют корень зуба. Напротив, подготовка канала к фиксации вкладки или штифта ослабляет ткани зуба, а ошибки при их установке могут сами по себе вызывать вертикальные фрактуры корня. Фото 10. а,) Характерная рентгенологическая картина. Деструкция, распространяющаяся вдоль поверхности корня Покрытие зуба коронкой или изготовление какой-либо иной конструкции (накладки) не предотвращает возникновение вертикальной фрактуры корня, так как к этому моменту она уже существует. Для профилактики возникновения вертикальной фрактуры корня необходимо следовать следующим рекомендациям: 1. Избегать чрезмерного препарирования корневого канала, в том числе и при его подготовке к установке штифтовой конструкции. 2. Избегать локального истончения стенок. 3. Исключить чрезмерное давление и напряжение во время уплотнения гуттаперчи. 4. Исключить давление во время установки любой эндоканальной конструкции. Литература 1. Fuss Z, Lustig J, Tmse A. An Evlution of Endodonticlly Treted Verticl Root Frctured Teeth: Impct of Opertive Procedures. J Endodon 2001; 27: Fuss Z, Lustig J, Tmse A. Prevlence of verticl root frctures in extrcted endodonticlly treted teeth. Int Endod J 1999; 32: Gher ME, Dunlp RM, Anderson MH, et l. Clnicl survey of frctured teeth. J Am Dent Assoc 1987; Hrvey TE, White JT, Lee IJ. Lterl condenstion stress in root cnls. J Endodon 1981; 7: Holcom J, Pitts D, Nicholls JI. Further investigtion of spreder lods required to cuse root frcture during lterl condenstion. J Endodon 1987; 13: Meister F Jr, Lommel TJ, Gerstein H. Dignosis nd possile cuses of verticl root frctures. Orl Surg Orl Med Orl Pthol 1980;49: Meister F Jr, Lommel TJ, Gerstein H et l. An dditionl clinicl oservtion in two cses of verticl root frcture. Orl Surg Orl Med Orl Pthol 1981;52: Pitts DL, Ntkin E. Dignosis nd tretment of verticl root frctures. J Endod 1983;9: Rosen H, Prtid-River M. ltrogenic frcture of roots reinforced with cervicl collr. Oper Dent 1986; 11: Tmse A. Itrogenic verticl root frctures in endodonticlly treted teeth. Endod Dent Trumtol 1988; 4: Tmse A, Zilurg I, Hlpern J. Verticl root frctures in djcent mxillry premolrs: n endodontic-prosthetic perplexity. Int Endod J 1998; 131: Tmse A, Fuss Z, Lustig J, Kplvi J. An evlution of endodonticlly treted verticl frctured teeth. J Endodon 1999;7: Testori T, Bdino M, Cstgnol M. Verticl root frctures in endodonticlly treted teeth: clinicl survey of 36 cses. J Endod 1993; 19: Torjorner A, Krlsson S, Odmn PA. Survivl rte nd filure chrcteristics of two post designs. J Prosthet Dent 1995; 73: Vire DE. Filure of endodonticlly treted teeth: clssifiction nd evlution. J Endodon 1991; 17: Wlton RE, Michelich RJ, Smith NG. The histopthogenesis of verticl root frctures. J Endod 1984; 10: Yng S-F, River E, Wlton RE. Verticl root frcture in nonendodonticlly treted teeth. J Endod 1995; 21:

Ссылка на основную публикацию
Экспрессия — что это такое
ЭКСПРЕССИЯ ЭКСПРЕССИЯ, -и, ж. (книжн.). Выражение чувств, переживаний, выразительность. Декламировать с большой экспрессией. И прил. экспрессионныв, -ая, -ое. Смотреть что...
ЭКГ что это такое, описание кардиограммы сердца, показания, подготовка к диагностике
Электрокардиографическое исследование (ЭКГ): что это, зачем и когда проводится? Электрокардиографией или методикой ЭКГ исследования сердца принято называть диагностическую процедуру при...
ЭКГ-признаки ишемии миокарда
Безболевая ишемия миокарда Дата публикации: 13 декабря 2017 . Врач-кардиологкардиологического отделения №2Ковель И.С. Примерно у 20-40% больных ишемическая болезнь сердца...
Экспресс-курс подготовки к родам
ЭКСПРЕСС-КУРС ПОДГОТОВКИ К РОДАМ ЭКСПРЕСС-КУРС ПОДГОТОВКИ К РОДАМ За три дня в течение одной недели Вы сможете получить исчерпывающую информацию...
Adblock detector