Хронический миелолейкоз (ХМЛ) — Гематология и онкология — Справочник MSD Профессиональная версия

Хронический миелолейкоз (ХМЛ)

(хронический гранулоцитарный лейкоз, хронический миелоцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз)

, MD, PhD, University of Maryland;

, MD, University of Maryland

По оценкам Американского онкологического общества (The American Cancer Society) в Соединенных Штатах в 2018 году было зарегистрировано около 8 430 новых случаев ХМЛ и около 1090 смертных случаев. Средний возраст пациентов с ХМЛ составляет 64 года. Среднее время жизни при ХМЛ на территории Соединенных Штатов среди обоих полов составляет около 0,19% (1 случай из 526).

Патофизиология

Филадельфийская (Ph) хромосома присутствует в 90–95% случаев хронического миелоидного лейкоза. Ph хромосома является продуктом взаимной транслокации между хромосомами 9 и 22, t(9;22). Во время этой транслокации часть хромосомы 9, которая содержит онкоген ABL, транслоцируется на хромосому 22 и соединяется с геном BCR. Химерный гибридный ген BCR-ABL отвечает за производство онкопротеина тирозинкиназы bcr-abl.

Онкопротеин bcr-abl обладает неконтролируемой тирозинкиназной активностью, которая нарушает процесс регуляции клеточной пролиферации, снижает «прилипание» лейкозных клеток к строме костного мозга и защищает лейкозные клетки от естественной запрограммированной гибели клеток (апоптоза).

ХМЛ развивается вследствие гиперпродукции всех клеток миелоидной линии дифференцировки аномальной плюрипотентной гемопоэтической клеткой-предшественницей, которая происходит, главным образом, в костном мозге, но также и в экстрамедуллярных очагах (селезенка, печень). Хотя преобладает продукция гранулоцитов, опухолевый клон включает в себя также эритроциты, мегакариоциты, моноциты и даже иногда Т-клетки и В-клетки. Нормальные стволовые клетки сохраняются и могут активизироваться после лекарственной супрессии опухолевого клона.

Без лечения ХМЛ проходит 3 фазы:

Хроническая фаза: Начальный индолентный период, который может продолжаться в течение 5–6 лет

Фаза акселерации: Отсутствие эффекта от терапии, прогрессирующая тромбоцитопения или тромбоцитоз, персистирующая или прогрессирующая спленомегалия, клональная эволюция, увеличение количества базофилов в крови, увеличение количества бластов в крови или костном мозге (до 19%)

Бластный криз: Аккумуляция бластов в экстрамедуллярных очагах (например, костях, ЦНС, лимфатических узлах, коже), количество бластов в крови или костном мозге ≥ 20%

Бластный криз приводит к стремительному развитию осложнений, сходных с осложнениями при остром лейкозе, таких как сепсис и кровотечения. У некоторых больных хроническая фаза непосредственно переходит в фазу бластного криза.

Клинические проявления

Около 85% пациентов с ХМЛ находятся в хронической фазе. Течение часто бессимптомное на ранних стадиях с постепенным нарастанием неспецифических симптомов (например, утомляемость, слабость, потеря аппетита, снижение массы тела, ночные приливы, ощущение полноты в животе, особенно в верхнем левом квадранте, подагрический артрит, симптомы лейкостаза, такие как шум в ушах, ступор и крапивница), которые и являются поводом к началу обследования.

Бледность, кровоточивость, лимфаденопатия в дебюте заболевания встречаются редко, однако в 60–70% случаев наблюдается умеренная или даже выраженная спленомегалия. При прогрессировании заболевания нарастает спленомегалия, возникают бледность и кровоточивость. Лихорадка, выраженная лимфаденопатия и макулопапулезная кожная сыпь свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания.

Диагностика

Исследование образца костного мозга

Цитогенетическое исследование (Ph-хромосома)

Хронический миелолейкоз чаще всего подозревают на основании случайного общего анализа крови с аномальными результатами или при обследовании по поводу спленомегалии. Количество гранулоцитов повышено, обычно 50 000/мкл у бессимптомных пациентов и от 200 000/мкл до 1 000 000/мкл у больных с симптомами заболевания. Нейтрофилия (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), базофилия и эозинофилия являются распространенным явлением. Количество тромбоцитов в границах нормы или незначительно повышено. Уровень гемоглобина обычно состовляет > 10 г/дл.

Исследование мазка периферической крови обычно позволяет дифференцировать ХМЛ от лейкоцитоза иной этиологии. При ХМЛ в мазке периферической крови обычно выявляются незрелые гранулоциты, а также абсолютная эозинофилия и базофилия. Тем не менее, у пациентов с количеством лейкоцитов ≤ 50 000/мкл, а у некоторых даже с большим количеством, незрелые гранулоциты могут быть не замечены.

Исследование костного мозга должно выполняться для оценки кариотипа, клеточности и распространенности миелофиброза.

Диагноз подтверждается обнаружением Ph-хромосомы в образцах, изучаемых путем цитогенетических или молекулярных исследований. Классическая Ph цитогенетическая аномалия отсутствует у 5% пациентов, но с помощью флуоресцентной гибридизации на месте (FISH) или полимеразной цепной реакцией с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) можно подтвердить диагноз.

В фазе обострения ХМЛ, обычно развиваются анемия и тромбоцитопения. Может увеличиваться количество базофилов, нарушается созревание гранулоцитов. Может нарастать доля незрелых клеток. В костном мозге развивается миелофиброз и могут присутствовать сидеробласты. Эволюция опухолевого клона сопровождается развитием нового аномального кариотипа, часто определяется дополнительная хромосома 8 или изохромосома 17q [i(17q)].

Дальнейшее прогрессирование заболевания может привести к развитию бластного криза с появлением миелобластов (у 60% больных), лимфобластов (30%), мегакариобластов (10%) и, редко, эритробластов. У 80% больных развиваются дополнительные хромосомные нарушения.

Прогноз

При применении ингибиторов тирозинкиназы 5-летняя общая выживаемость больных, которым диагноз был поставлен в хронической фазе заболевания, составляет > 90%. До начала применения ингибиторов тирозинкиназы, даже с проведением лечения, в первые 2 года после установления диагноза умирало 5–10% больных и затем – 10–15% ежегодно. Медиана продолжительности жизни была 4–7 лет. Большинство (90%) больных погибает в фазу обострения или во время бластного криза. Медиана продолжительности жизни после бластного криза составляет 3–6 мес. или больше, в случае достижения ремиссии.

Читайте также:  Голодание по Брэггу лечебное голодание для похудения по методу Поля Брэгга, система голодания

Лечение

Иногда трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

Тактика лечения хронического миелолейкоза зависит от стадии заболевания. Ингибиторы тирозинкиназы (например, иматиниб, нилотиниб, дазатиниб, бозутиниб, понатиниб) не являются лечебными, но они чрезвычайно эффективны во время бессимптомной хронической фазы и являются препаратами выбора во время начальной стадии лечения у пациентов на данной фазе. Ингибиторы тирозинкиназы также применяются иногда во время ускоренной фазы и во время бластного криза. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток предназначена для пациентов с фазой акселлерации или бластной фазой ХМЛ или пациентов с заболеванием, резистентным к доступным ингибиторам тирозинкиназы.

За исключением случаев, когда успешно применяется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, эффективность лечения не доказана. Однако ингибиторы тирозинкиназы повышают выживаемость. У отдельных больных возможно прекращение приема ингибиторов тирозинкиназы, при этом ремиссия может сохраняться. Возможная продолжительность ремиссии в таком случае до сих пор не определена.

Ингибиторы тирозинкиназы угнетают онкоген BCR-ABL, который отвечает за индукцию ХМЛ. Эти лекарства высокоэффективны для достижения полной гематологической и цитогенетической ремиссии при Ph-позитивном ХМЛ (Ph+ ХМЛ) и значительно превосходят по эффективности другие режимы лекарственной терапии (например, интерферон с или без цитарабина).

Ответ на лечение ИТК является наиболее важным прогностическим фактором для пациентов с ХМЛ. Ответ пациента на лечение оценивается в начале исследования, а затем через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год. Ответ может быть оценен с помощью либо молекулярного теста (измерение белка BCR-ABL), либо цитогенетического теста (измерение Ph+ клеточной хромосомы), но при возможности рекомендуют провести оба теста. Основной молекулярный ответ определяется по генетическому маркеру BCR-ABL крови

Основные положения

В большинстве случаев хронический миелолейкоз (ХМЛ) вызывается хромосомной транслокацией с образованием Филадельфийской хромосомы.

Исследование мазка периферической крови (незрелые гранулоциты, абсолютная эозинофилия и базофилия) обычно позволяет дифференцировать ХМЛ от лейкоцитоза иной этиологии (например, лейкоцитоз из-за инфекции).

Применение ингибиторов тирозинкиназы является очень эффективным методом лечения, повышает выживаемость и даже может привести к излечению.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может помочь в лечении и является эффективной у больных, не отвечающих на лечение ингибиторыми тирозинкиназы, и у больных в фазе обострения или бластного криза.

Терапия бластного криза при хроническом миелоидном лейкозе (ХМЛ) и роль трансплантации стволовых кроветворных клеток (ТСК)

Гейдельбергский университет, Германия

Резюме

Резюме

  • Встречаемость бластного криза низка – 5,6% после 8 лет
  • Выживаемость после бластного криза не увеличилась значительно с внедрением ИТК
  • Лечение бластного криза в исследовании CML Study IV является разнородным, как ожидается, без особых рекомендаций по исследовательскому протоколу.
  • Пока отсутствуют рекомендации по специфическому лекарственному лечению.
  • Трансплантация стволовых кроветворных клеток дает лучший долгосрочный прогноз при бластном кризе ХМЛ.
  • Европейская организация ELN рекомендует применять Алло-ТСК всегда при бластном кризе ХМЛ.

Ключевые слова

трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, хронический миелоидный лейкоз, бластный криз, экспериментальная терапия

Прогрессия хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) в бластный криз все еще является недостаточно изученным феноменом. Сообщается о наличии дополнительных хромосомных аберраций у пациентов с бластным кризом ХМЛ (до 90% случаев).

До 77% таких мутаций выявлены посредством глубокого геномного секвенирования. Согласно данным об профиле генной экспрессии, бластный кризис, видимо, является заболеванием, отличным от ХМЛ. Продолжение лечения, большей частью безуспешно, несмотря на возможность трансплантации гемопоэтических клеток (ТСК). Неудача терапии означает точку невозврата. Дополнительные хромосомные аберрации ассоциированы с развитием бластного криза, будучи неслучайными по распределению в хромосомах. Наиболее частыми аберрациями здесь являются: +8 (34%); + Ph (30%); i (17 q ) (20%); +19 (13%); +21 (7%); +17 (5%); моносомия 7 (5%). Временной порядок появления вторичных аномалий различен, чаще; i (17 q ), +8, + Ph , +19. Существуют определенные диагностические критерии для фазы акселерации (ФА) ХМЛ и бластного криза, т.е. ФА характеризуется 15 – 29% бластов в крови или костном мозге (по критериям ВОЗ – 10 – 19%), > 20% базофилов в крови, стойкой тромбоцитемией, независимо от лечения, нечувствительностью к терапии. Бластный криз диагностируется при >30% бластов в крови или костном мозге (по ВОЗ – 20%); экстрамедуллярной бластной инфильтрации, лихорадке различной степени, анемии, спленомегалии, лейкоцитозе. Рассматриваются различные средства предотвращения бластного криза при анализе исследований с 1983 по 2013 гг. Особое внимание уделяется ингибиторам тирозинкиназ (ИТК – иматиниб, нилотиниб, дазатиниб) для лечения бластного криза ХМЛ. Внедрение иматиниба приводило к небольшому повышению выживаемости больных (до 20% ). Наиболее долгоживущие пациенты – те, которым проводилась ТСК (28/39, ок. 72%).

Европейская организация European Leukemia Net ( ELN ) представила анализ результатов алло-ТГСК при бластном кризисе ХМЛ. Рассмотрены несколько подходов, т.е. ТСК должна применяться всегда в качестве второй линии терапии бластного криза, независимо от ответа на ИТК. Также всегда рекомендуется поступать в фазе акселерации, если ответ на ИТК недостаточен и, в качестве третьей линии терапии – если недостаточен ответ при лечении препаратами второй линии.

Читайте также:  Самые простые препараты от давления разновидности

Оценка и значение понятия «Всегда» зависят от факторов индивидуального риска трансплантации (возраст, сопутствующие заболевания, физический статус, донор и др.).

Индукция 2-й хронической фазы или ремиссия только на ИТК или в комбинации с интенсивной химиотерапией изучалась несколькими группами авторов при различных режимах, а именно:

  • Иматиниб 800 mg + Винкристин + Дексаметазон ( DIV ) ( Rea et al ., 2006) ( LBC ) ( n = 13)
  • Иматиниб + митоксантрон/этопозид + AraC ( Fr ü hauf et al ., 2007), ( MBC ) ( n = 16)
  • Иматиниб + дауномицин + AraC (Deau et al., 2011)
    (n = 36)
  • Дазатиниб + FLAG- Идарубицин (Milojkovic et al., 2012), (n = 4)

Трансплантация гемопоэтических клеток от HLA- идентичного родственного тлт совместимого неродственного донора проводилась при статусе больных от 0 до 4 и стандартном кондиционировании. Режимы поддерживающей терапии ИТК изучались несколькими группами ( Hehlmann et al ., Blood , 2012; Rea et al ., 2006; Fr ü hauf et al ., Cancer 2007; Deau et al., 2011; Milojkovic et al., 2012).

Применение алло-ТСК в качестве терапии второй линии оценивалось в исследовании CML Study IV (84 случая).

Выполнение ТСК после неудачной терапии иматинибом в 1-й хронической фазе сопровождалось выживаемостью 94%, тогда как ТСК в развернутой фазе ХМЛ приводило к 3-летней выживаемости 59% ( Sau ß ele et al ., 2010). Сходные результаты были опубликованы Oyekunle et al . (2013).

Опыт лечения бластного криза был обобщен в исследовании CML Study IV (1551 пациентов).

Основным режимом было лечение Иматинибом (400 mg ) + AraC и интенсивная химиотерапия. Специальная оценка в CML Study IV касалась уровней выживаемости после алло-ТГСК в бластном кризе, в зависимости от «предлеченности» больного crisis , однако количество пациентов было слишком малым для надежных выводов. Были проведены сравнения для бластных кризов миелоидного и лимфоидного типов. Лечение лимфоидного бластного криза было ассоциировано с несколько более длительным средним сроком жизни, нежели при миелоидном типе бластного криза. Дальнейший анализ данных продолжается. В разработке находятся и экспериментальные подходы в этой области терапии (Табл. 1)

Миелолейкоз

Миелолейкоз – это злокачественное заболевание крови и костного мозга, при котором образуется избыточное количество гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов и базофилов) и их предшественников. Гранулоциты являются разновидностью лейкоцитов и отвечают за защиту организма от инфекций. При миелолейкозе они перестают выполнять свои функции и вытесняют из крови и костного мозга нормальные клетки крови, проникают в другие органы, нарушая их работу.

Существует множество разновидностей миелолейкоза, различаемых в зависимости от скорости развития патологического процесса, зрелости лейкозных клеток, изменений в хромосомах. Чаще всего выделяют два основных типа заболевания: острый миелобластный лейкоз и хронический миелоидный лейкоз.

При любом типе миелолейкоза применяется комплексное и достаточно длительное лечение. С каждым годом появляются все более эффективные методы терапии этого вида рака крови. Прогноз заболевания зависит от типа миелолейкоза, стадии болезни, на которой начато лечение, возраста пациента. В целом прогноз при остром миелолейозе благоприятный, особенно у детей. При хроническом миелолейкозе прогноз хуже, однако при своевременном начале лечения современные методы терапии позволяют надолго приостановить прогрессирование патологического процесса.

Лейкемия миелоидная, Ph-положительный хронический миелолейкоз, лейкоз гранулоцитарный, миелоидный лейкоз, миелолейкоз, миелоз, миеломная болезнь, острый миелобластный лейкоз, острый нелимфобластный лейкоз, острый нелимфобластный лейкоз у взрослых.

Childhoodacutemyeloidleukemia, adultacutemyeloidleukemia, acutemyeloidleukemia, acutemyeloblasticleukemia, acutegranulocyticleukemia, acutenonlymphocyticleukemia, chronicmyeloidleukemia, chronicgranulocyticleukemia.

Острый миелолейкоз обычно развивается стремительно – в течение нескольких недель. Его основными симптомами являются:

  • слабость;
  • раздражительность;
  • головокружение;
  • одышка;
  • частые инфекционные заболевания;
  • лихорадка;
  • частые, длительные кровотечения, возможны сильные носовые кровотечения, кровоточивость десен;
  • кровоизлияния в кожу и слизистые;
  • болезненность, воспаление десен;
  • тяжесть в животе;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • головные боли, тошнота, рвота, судороги.

Хронический миелолейкоз развивается постепенно и проходит 3 стадии:

1) хроническая – симптомы обычно отсутствуют;

2) прогрессирующая – появляются слабость, боли в животе;

3) бластный криз – на этом этапе заболевание протекает со всеми симптомами острого миелолейкоза.

Общая информация о заболевании

Все клетки крови развиваются из единой стволовой клетки, которая затем дает начало миелоидным и лимфоидным стволовым клеткам. Из лимфоидных формируются лимфоциты, миелоидные дают начало предшественникам эритроцитов, тромбоцитов и миелобластам. Именно из миелобластов в результате цепочки последовательных делений формируются гранулоциты и моноциты.

Гранулоциты представляют собой разновидность лейкоцитов и называются так из-за своего вида – под микроскопом в них видны характерные темные гранулы, а также ядро, состоящее из нескольких сегментов. Существует несколько видов гранулоцитов – эозинофилы, базофилы и нейтрофилы. Моноциты также имеют сегментированное ядро, но их гранулы светлые. Основная задача гранулоцитов и моноцитов – борьба с вредными для организма чужеродными агентами (вирусами, бактериями).

При миелолейкозе костный мозг вырабатывает избыточное количество патологических гранулоцитов. Постепенно они вытесняют из крови и костного мозга нормальные клетки крови, что приводит к появлению характерных симптомов. При подавлении деления и роста эритроцитов возникают симптомы анемии – бледность, головокружение, слабость, – при подавлении роста тромбоцитов – нарушения свертываемости крови, частые кровотечения. Лейкозные клетки могут проникать в другие органы – печень, селезенку, лимфатические узлы, головной и спинной мозг, – вызывая нарушение их функций и характерные проявления. Патологические миелоидные клетки также могут образовывать скопления в надкостнице, средостении, органах желудочно-кишечного тракта (хлоромы).

Читайте также:  Помутнение Стекловидного Тела Надежный Способ Лечения (2020) в Киеве

Злокачественные нарушения кроветворения происходят из-за повреждения ДНК миелоидных клеток. ДНК клетки содержит информацию о ее росте, делении и гибели и представлена в клетке в виде хромосом. Факторы, повреждающие ДНК миелоидных клеток, до конца не изучены. Доказано вредное воздействие ионизирующей радиации, предшествующей химиотерапии, токсических веществ, например бензола. Выявлены также характерные изменения структуры и количества хромосом при определенных видах миелолейкоза.

При остром миелолейкозе часто наблюдаются повреждения 8-й, 15-й, 16-й, 17-й и 21-й хромосом. Характерным признаком хронического миелолейкоза считается наличие филадельфийской хромосомы. Она встречается в 95 % всех случаев хронического миелолейкоза и образована в результате присоединения к 22-й хромосоме участка 9-й хромосомы. Филадельфийская хромосома активирует синтез специальных белков тирозинкиназ, которые нарушают деление миелоцитов. В результате в крови появляются как зрелые гранулоциты, так и бластные клетки.

Острый миелолейкоз встречается как у взрослых, так и у детей. При нем в крови и костном мозге находят большое количество миелобластов. При хроническом миелолейкозе миелоидные клетки более зрелые и «специализированные». Средний возраст пациентов с хроническим миелолейкозом – 55-60 лет.

Кто в группе риска?

  • Мужчины.
  • Люди старше 60 лет.
  • Курящие.
  • Подвергавшиеся радиоактивному облучению.
  • Подвергавшиеся химиотерапии или лучевой терапии в связи с другой формой рака.
  • Люди с синдромом Дауна и другими генетическими нарушениями.
  • Страдающие миелодиспластическими заболеваниями (это группа хронических заболеваний, при которых костный мозг не вырабатывает достаточное количество полноценных клеток крови).

Лабораторные методы обследования

  1. Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ) с лейкоцитарной формулой. Это исследование дает врачу информацию о количестве, соотношении и степени зрелости элементов крови.
    1. Лейкоциты. При миелолейкозе лейкоциты могут быть повышены, в норме или понижены. Лейкоцитарную формулу (соотношение отдельных видов лейкоцитов) определяют по мазку крови. Для этого на предметное стекло наносится тонкий мазок крови, окрашивается специальными красителями, а затем исследуется под микроскопом. Таким образом врач может не только определить соотношение лейкоцитов, но и выявить патологические, незрелые клетки, которые внешне отличаются от нормальных. Для острого лейкоза характерно наличие в лейкоцитах специфических включений – азурофильных гранул и палочек Ауэра. Это характерный признак миелобластов. При хроническом миелолейкозе в крови обнаруживают более зрелые лейкоциты.
    2. Тромбоциты, эритроциты и гемоглобин могут быть снижены.
  1. Определение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов. Это специальное бактерицидное вещество, которое определяется только в зрелых лейкоцитах. При миелолейкозе она снижена, тогда как при других заболеваниях, например инфекциях, бывает значительно повышена.
  • Проточная цитометрия или иммунофенотипирование. При сложных вариантах миелолейкоза эти методики позволяют точно определить тип злокачественных клеток. При проточной цитометрии измеряют параметры клетки с помощью лазерного луча. Иммунофенотипирование заключается в обнаружении специфических для разных типов клеток белков на поверхности мембраны лейкоцита.
  • Цитогенетические исследования. Для исследования обычно берут венозную кровь. Клетки крови фиксируют и окрашивают, после чего специалист под микроскопом исследует их кариотип – полный набор хромосом, который идентичен во всех клетках организма человека. Используется для выявления хромосомных нарушений, характерных для миелолейкоза.

Другие методы обследования

  • Спинномозговая пункция. Проводится для определения в спинномозговой жидкости, омывающей спинной и головной мозг, лейкозных клеток. Образец спинномозговой жидкости берется с помощью тонкой иглы, которая вводится между 3-м и 4-м поясничными позвонками после местного обезболивания.
  • Рентгенография грудной клетки – может показать увеличение лимфатических узлов.
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Помогает выявить увеличение печени и селезенки.
  • Химиотерапия – это использование специальных препаратов, которые разрушают лейкозные клетки или препятствуют их делению.
  • Таргетированная терапия – применение препаратов, имеющих направленное действие на некоторые виды злокачественных клеток. Они взаимодействуют с определенными белками на поверхности лейкозных клеток и вызывают их разрушение.
  • Иммунотерапия – использование средств, усиливающих ответ иммунной системы организма на злокачественные клетки. При терапии лейкозов чаще всего используют альфа-интерферон – специфический белок, обладающий противовирусной активностью.
  • Пересадка костного мозга – пациенту пересаживают нормальные клетки костного мозга от подходящего донора. Предварительно проводят курс химио- или лучевой терапии в высоких дозах, чтобы уничтожить все патологические клетки в организме.
  • Лучевая терапия – разрушение лейкозных клеток с помощью ионизирующего излучения. Может быть использована при остром миелолейкозе для полного разрушения лейкозных клеток перед пересадкой костного мозга.

Специфической профилактики миелолейкоза нет. Для своевременной диагностики необходимо регулярно проходить профилактические осмотры, а при возникновении тревожных симптомов сразу обращаться к врачу.

Рекомендуемые анализы

  • Общий анализ крови
  • Лейкоцитарная формула
  • Цитологическое исследование пунктатов, соскобов других органов и тканей
Ссылка на основную публикацию
Хронический гломерулонефрит; Клинические протоколы МЗ РК — 2014; MedElement
Гломерулонефрит у детей: вопросы лечения и диагностики Детский гломерулонефрит практически всегда носит двусторонний характер и возникает через несколько дней после...
Хроническая интоксикация «веселящим газом» (закисью азота) – причина в12 -дефицитной миелополинейроп
Причины интоксикация организма. Диагностика и лечение Популярные материалы Today's: Сроки выздоровления от коронавируса. Стадии заболевания коронавирусом Анализ на энтеробиоз сколько...
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Медицинский центр «Президент-Мед»
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких, Вам сигаретку? Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это представляющая угрозу...
Хронический гнойный средний отит Чайка
Хронический средний отит (мезотимпанит/эпитимпанит) Если острое воспаление среднего уха — это в первую очередь боль, то хроническое воспаление – это...
Adblock detector