Что такое нейросифилис, основные клинические формы, симптомы и признаки, причины, диагностика, лечен

По каким симптомам можно распознать нейросифилис

    6 минут на чтение

Сифилис – это венерическая болезнь, которая нарушает функционирование отдельных, а порой и систем органов. При отсутствии правильного лечения возрастает риск развития нейросифилиса, это происходит в случае проникновения возбудителя инфекции в нервную систему.

Содержание
  1. Что представляет собой нейросифилис
  2. Клинические формы и соответствующие признаки
    1. Ранняя форма
    2. Поздний нейросифилис
    3. Врожденный нейросифилис
  3. Причины
  4. Диагностика
  5. Излечим ли нейросифилис
  6. Лечение
  7. Последствия и осложнения
  8. Комментарий эксперта

Раньше основной причиной нейросифилиса считалось отсутствие либо неправильная предшествующая терапия. В современное время наблюдаются слабосимптомные, нетипичные, ранние латентные формы благодаря эволюции бледной спирохеты.

Что представляет собой нейросифилис

Нейросифилис – это поражение центральной нервной системы инфекционного характера, возникшее в силу проникновения в нее бледной трепонемы, которая является возбудителем заболевания. Через кровь распространяется в разные органы, а в нервную систему проникает благодаря снижению защитного барьера между кровеносной и нервной системами.

Свое развитие может получить на любой временной ступени сифилиса. Может иметь симптоматику менингита головного мозга. Это опасное заболевание, которое способно закончиться для человека инвалидностью, а иногда и летальным исходом.

Инфекционный процесс может поразить мозг, органы чувств и характеризуется общим недомоганием, головокружением, наличием судорог, параличом, расстройством психики. Сегодня данное заболевание чаще полностью лечится за пару недель.

Клинические формы и соответствующие признаки

На первоначальной стадии симптомы могут выражаться более ярко либо быть неясными: быстрая утомляемость, возникающие боли головы, онемение ног и рук.

Выделяется три главные формы заболевания. При ранней форме после заражения прошло менее пяти лет, инфекционный процесс затрагивает оболочку и сосуды головного мозга. Поздняя форма классифицируется при длительности болезни более пяти лет, характеризуется вовлечением в инфекционный процесс нервных волокон. Врожденный сифилис — внутриутробное заражение плода, проявляется, как правило, на протяжении первых трех-четырех месяцев жизни.

Ранняя форма

При ранней форме инфекция затрагивает оболочку и кровеносные сосуды головного мозга, без затрагивания нервов. Как правило, получает развитие спустя 2-5 лет после заражения.

Наиболее часто выражается сифилитическим менингитом (утолщение мягкой оболочки мозга), менинговаскулярным сифилисом (поражение спинного мозга), латентным нейросифилисом (поражение центральной нервной системы).

Латентный нейросифилис развивается бессимптомно, обнаружить его можно только случайно при анализе ликвора (жидкость, которая омывает мозг).

По теме

    • Нейроинфекции

По каким симптомам можно распознать нейроинфекцию

  • Екатерина Николаевна Кислицына
  • 26 марта 2018 г.

Сифилитический менингит большее распространение имеет у людей до 35 лет, характеризуется тошнотой, рвотой, болями головы. Иногда поражаются нервы мозга, это приводит к снижению зрения и слуха.

Менинговаскулярный сифилис вызывает снижение кровотока в мозг, что первоначально уменьшает внимание и ухудшает память. При отсутствии терапии способен развиться ишемический инсульт. Начало его развития можно определить по болям головы, ухудшению качества сна, не исключены приступы эпилепсии.

Поздний нейросифилис

Включает в себя несколько типов:

  • Хронический менингоэнцефалит или развивающийся паралич — свое развитие получает спустя 5-15 лет со времени проникновения инфекции. Бледные трепонемы попадают в мозговые клетки, разрушая их. Заметно снижается память, увеличивается раздражительность, затем присоединяются депрессии, галлюцинации. Происходят и изменения неврологического характера, к которым относятся дрожание языка, ухудшение произношения, заметное изменение почерка. Болезнь развивается очень быстро и в течение нескольких месяцев приводит к смертельному исходу.
  • Спинная сухотка – развитие получает при затрагивании инфекцией спинного мозга. Характеризуется отсутствием ахиллова рефлекса, невозможность стоять в позе Ромберга, заметно изменяется походка, иногда отмирают зрительные нервы, иногда могут образовываться трофические язвы.
  • Атрофия зрительного нерва – характеризуется отмиранием зрительного нерва, что в значительной степени ухудшает качество жизни больного. Сначала наблюдается ухудшение зрения, затем атрофируется зрительный нерв. Сначала инфекционный процесс поражает один глаз, а со временем распространяется и на второй, что обеспечивает полную утрату зрения.
  • Гуммозный нейросифилис – происходит образование узловатых гумм округлой формы, формирование которых вызывает трепонема. Ими поражается спинной и головной мозг, сдавливание нервных волокон. В итоге наступает паралич рук и ног, а также нарушения в области таза.

Также выделяется менинговаскулярный нейросифилис, его симптоматика очень похожа на раннюю степень болезни.

Врожденный нейросифилис

Такая форма встречается довольно редко, поскольку все беременные проходят обследование на присутствие инфекций. Если заражение по каким-либо причинам произошло, то диагностируется оно просто, поскольку симптоматика такая же как и у взрослых, если не брать в расчет спинную сухотку.

Однако здесь присутствуют и такие симптомы, как гидроцефалия (водянка головного мозга) и триада Гетчинсона, которая предполагает деформирование верхних резцов, значительным снижением слуха до его полной потери.

Если назначена своевременная и правильная терапия, то инфекционный процесс устраняется, а вот изменения неврологического характера останутся на всю жизнь.

Причины

Основная причина болезни – наличие бледной трепонемы, которая передается от уже заразившегося человека. Внутрь организма она попадает через поврежденную кожу либо слизистую, током крови разносится по всему организму.

Cochrane

Вопрос обзора

Мы рассмотрели клиническую эффективность и безопасность антибиотикотерапии у взрослых с нейросифилисом.

Актуальность

Сифилис — это состояние, вызванное микроорганизмом, называемым Treponema pallidum. На любой стадии сифилиса у человека может возникнуть нейросифилис, то есть инфекция центральной нервной системы (головного и спинного мозга). Инфекция может распространяться по всей центральной нервной системе, вызывая осложнения в мозге и позвоночнике. Это может произойти во время раннего или позднего сифилиса, и это может иметь серьезные последствия для пациентов. Исследования показали, что люди, которые также инфицированы ВИЧ, чаще страдают нейросифилисом. Для лечения нейросифилиса используются антибиотики. Первый вариант — водный кристаллический пенициллин. Однако в некоторых случаях, таких как аллергия на пенициллин, можно использовать другие антибиотики.

Читайте также:  Какие лечебные свойства вы получите от прополиса, если будете жевать его

Характеристика исследований

Мы провели поиск медицинской литературы, опубликованной к апрелю 2019 года, на предмет испытаний, в которых оценивали эффективность и безопасность лекарств, предлагаемых для лечения нейросифилиса у взрослых. Мы нашли только одно рандомизированное клиническое испытание, которое соответствовало нашим критериям (пациентов группировали случайным образом для получения различных видов лечения). В этом испытании приняли участие 36 взрослых с сифилисом и ВИЧ, в основном это были мужчины, средний возраст которых составил 34 года. В этом испытании сравнивали два препарата: цефтриаксон (2 г один раз в день) и пенициллин G (4 миллиона единиц каждые 4 часа в течение 10 дней). Финансирование этого испытания осуществила фармацевтическая компания.

Основные результаты

В испытании сообщили о серологическом излечении, которое представляет собой снижение уровня инфекции, показанное лабораторным анализом жидкостей головного и спинного мозга (спинномозговая жидкость), и клиническом излечении, то есть отсутствии признаков или симптомов нейросифилиса. Только три из 18 участников, получавших цефтриаксон, и двое из 18 участников, получавших пенициллин G, достигли серологического излечения; и восемь из 18 участников, получавших цефтриаксон, и двое из 18 участников, получавших пенициллин G, достигли клинического излечения.

Не было достаточных доказательств, чтобы позволить нам утверждать, есть ли разница между лечением нейросифилиса у взрослых цефтриаксоном или пенициллином G. Оцениваемые результаты могут измениться, когда станут доступны испытания с лучшим дизайном. Кроме того, мы не выявили каких-либо доказательств, касающихся эффективности и безопасности других препаратов, предлагаемых для лечения этого состояния.

Качество доказательств

Качество доказательств было очень низким для результатов серологического лечения и клинического лечения из-за проблем с дизайном и методами исследования, а также из-за небольшого числа участников.

Клинический катамнез у пациентов с ранними и поздними формами нейросифилиса, получавших специфическое лечение

Приведены результаты исследования особенностей клинического течения ранних и поздних форм нейросифилиса на основе катамнестического наблюдения. Диагностика нейросифилиса выполнялась на основании жалоб, анамнестических данных, неврологического и дерматовенерологического обследования, серологического исследования ликвора. Был проанализирован катамнез пациентов через полгода, год и два года после обследования. Учитывались трудоспособность и степень инвалидизации пациентов через указанные промежутки времени, а также перенесенные нарушения мозгового кровообращения. Степень инвалидизации оценивалась с помощью модифицированной шкалы Рэнкина и индекса мобильности Ривермид. Обследовано 50 пациентов с нейросифилисом: 20 пациентов с ранними формами и 30 пациентов с поздними формами. Среди больных ранним нейросифилисом было 14 мужчин и шесть женщин в возрасте от 28 до 66 лет. Девять пациентов страдали сифилитическим менингитом, а 11 – менинговаскулярным нейросифилисом. Среди больных поздним нейросифилисом было 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 28 до 68 лет. Из них у 13 пациентов установлены мезенхимные формы (сифилитический менингит и менинговаскулярный нейросифилис), а у 17 – паренхиматозные формы (прогрессирующий паралич, спинная сухотка и табопаралич). Проведенное исследование показало, что сосудистые поражения головного мозга при нейросифилисе преобладают независимо от формы заболевания, однако у больных поздним нейросифилисом определяется достоверно более высокая степень неврологических расстройств и инвалидизации.

Приведены результаты исследования особенностей клинического течения ранних и поздних форм нейросифилиса на основе катамнестического наблюдения. Диагностика нейросифилиса выполнялась на основании жалоб, анамнестических данных, неврологического и дерматовенерологического обследования, серологического исследования ликвора. Был проанализирован катамнез пациентов через полгода, год и два года после обследования. Учитывались трудоспособность и степень инвалидизации пациентов через указанные промежутки времени, а также перенесенные нарушения мозгового кровообращения. Степень инвалидизации оценивалась с помощью модифицированной шкалы Рэнкина и индекса мобильности Ривермид. Обследовано 50 пациентов с нейросифилисом: 20 пациентов с ранними формами и 30 пациентов с поздними формами. Среди больных ранним нейросифилисом было 14 мужчин и шесть женщин в возрасте от 28 до 66 лет. Девять пациентов страдали сифилитическим менингитом, а 11 – менинговаскулярным нейросифилисом. Среди больных поздним нейросифилисом было 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 28 до 68 лет. Из них у 13 пациентов установлены мезенхимные формы (сифилитический менингит и менинговаскулярный нейросифилис), а у 17 – паренхиматозные формы (прогрессирующий паралич, спинная сухотка и табопаралич). Проведенное исследование показало, что сосудистые поражения головного мозга при нейросифилисе преобладают независимо от формы заболевания, однако у больных поздним нейросифилисом определяется достоверно более высокая степень неврологических расстройств и инвалидизации.

Современная помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения базируется на принципах ранней и максимально информативной диагностики индивидуальных причин острых перфузионных расстройств и ведущего патогенетического механизма повреждения вещества головного мозга в каждом клиническом случае. Однако в условиях возросшей нагрузки на диагностические и лечебные подразделения региональных и первичных сосудистых центров у значительного числа пациентов (до 30%) выявляются заболевания, имитирующие острое нарушение мозгового кровообращения. У некоторых больных, преимущественно молодого и среднего возраста, поводом к развитию острой церебральной ишемии становятся нетривиальные факторы риска и патогенеза церебральных сосудистых расстройств. Одну из сложных диагностических задач в этих случаях представляют нейроинфекции с медленным и прогредиентным течением. Своевременная диагностика и знание признаков поражения центральной нервной системы при специфических инфекциях вновь приобрели актуальность в связи с изменениями в клиническом течении на фоне новой этиотропной терапии.

Читайте также:  Гель от папиллом Клареол инструкция по применению и свойства

Эпидемическая особенность последних трех десятилетий – два периода подъема уровня первичной заболеваемости сифилисом – в 1990-е и 2010-е гг. Вслед за всплесками заболеваемости острыми формами закономерно спустя 10–15 лет выросла заболеваемость вторичной и третичной формами, проявляющимися поражениями структур нервной системы. В настоящее время на территории Российской Федерации отмечается высокий уровень заболеваемости нейросифилисом – по сравнению с 2006 г. число случаев позднего нейросифилиса выросло с 0,3 до 0,8 на 100 тыс. населения [1–4]. Как ранние, так и поздние формы заболевания, длительное время характеризующиеся стертой клинической картиной, часто диагностируются на поздних стадиях или в случае развития острых нарушений мозгового кровообращения на фоне сифилитического васкулита [3–5].

Цель исследования

Определение особенностей клинического нейросифилиса на основе динамического наблюдения и оценки катамнеза у пациентов с разной формой сифилитического поражения центральной нервной системы, получавших специфическую терапию в остром периоде заболевания.

Материал и методы

Изучались особенности клинического течения раннего и позднего нейросифилиса у 50 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в Ленинградском областном центре специализированных видов медицинской помощи. Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнестических данных, неврологического и дерматовенерологического обследований, серологического исследования ликвора. Был проанализирован катамнез пациентов через полгода, год и два года после обследования.

Результаты и их обсуждение

Было обследовано 50 пациентов с нейросифилисом: 20 пациентов с ранними формами и 30 пациентов с поздними формами заболевания.

Обследование больных ранним нейросифилисом

Среди больных ранним нейросифилисом было 14 мужчин и шесть женщин в возрасте от 28 до 66 лет (медиана – 37 лет). На момент обследования работали 15 (75%) пациентов. Один пациент оставил работу в связи с перенесенным ишемическим инсультом на фоне менинговаскулярного нейросифилиса.

Выявлялись следующие клинические формы заболевания: в семи (35%) случаях – базальный менингит, двух (10%) – асимптомный (латентный) менингит и 11 (55%) – менинговаскулярный нейросифилис.

Клиническая картина у пациентов с базальным менингитом характеризовалась стертой общемозговой симптоматикой и поражением II и III пар черепных нервов, что совпадает с данными, полученными другими авторами [6]. При поступлении больные жаловались на головную боль, головокружение, ухудшение зрения. В неврологическом статусе отмечались нарушения зрачковой реакции в виде анизокории и/или сниженной фотореакции. Менингеальные симптомы отсутствовали.

У больных асимптомным менингитом жалоб не было. Все пациенты обследовались в связи с положительными результатами серологического анализа крови на сифилис во время диспансеризации или лечения в непрофильных стационарах. В неврологическом статусе общемозговые и очаговые неврологические симптомы отсутствовали.

Клиническая картина у больных с менинговаскулярным нейросифилисом характеризовалась сочетанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики со значительным преобладанием последней, что соответствует данным других исследований [5–7]. Пациенты жаловались на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, головокружение, ухудшение зрения, шаткость при ходьбе. В неврологическом статусе отмечались симптомы нарушения зрачковой иннервации, асимметрия лица, девиация языка, анизорефлексия, патологические стопные знаки, односторонняя или двусторонняя мозжечковая симптоматика. Один из пациентов перенес ишемический инсульт в левом каротидном бассейне, проявившийся нарушением речи (моторной афазией) и правосторонним гемипарезом.

Степень инвалидизации пациентов оценивалась с помощью индекса мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index – RMI) и модифицированной шкалы Рэнкина (Modified Rankin Scale – mRS), где:

  • 0 – у пациента отсутствуют неврологические симптомы и какие-либо нарушения жизнедеятельности;
  • 1 – пациент способен выполнять все обязанности, несмотря на неврологическую симптоматику;
  • 2 – пациент способен полностью ухаживать за собой, но не может выполнять некоторые прежние виды деятельности;
  • 3 – пациент может самостоятельно ходить, но не способен самостоятельно справляться с повседневными делами;
  • 4 – пациент не может ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи.

Суммарный балл по шкале mRS колебался от 0 до 4 (таблица), по RMI – от 6 до 15.

Обследование больных поздним нейросифилисом

Среди больных поздним нейросифилисом было 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 28 до 68 лет (медиана – 50 лет). В 13 случаях установлены мезенхимальные формы заболевания (сифилитический менингит и менинговаскулярный нейросифилис), а в 17 случаях – паренхиматозные формы (прогрессивный паралич, спинная сухотка и табопаралич). 16 (53,33%) пациентов на момент обследования работали. Двое больных не работали в связи с перенесенным ишемическим инсультом на фоне сифилитического васкулита и двигательными нарушениями, развившимися при спинной сухотке.

У пациентов обнаруживались следующие формы заболевания: базальный менингит (n = 6, 20%), асимптомный менингит (n = 1, 3,33%), менинговаскулярный нейросифилис (n = 6, 20%), прогрессивный паралич (n = 9, 30%), табопаралич (n = 6, 20%), спинная сухотка (n = 2, 6,67%).

Пациенты с поздним базальным менингитом так же, как и пациенты с ранним базальным менингитом, жаловались на головную боль, головокружение, ухудшение зрения, в неврологическом статусе обнаруживались симптомы нарушения зрачковой иннервации.

У пациентки с асимптомным менингитом клинические симптомы заболевания отсутствовали, диагноз был установлен только на основании серологического исследования ликвора.

У больных поздним менинговаскулярным нейросифилисом так же, как и у больных ранним менинговаскулярным нейросифилисом, наблюдалось сочетание общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Пациенты жаловались на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе. В неврологическом статусе отмечались нарушения зрачковой иннервации, асимметрия лица, девиация языка, анизорефлексия, патологические стопные знаки, дву­сторонняя мозжечковая симптоматика. Два пациента перенесли острое нарушение мозгового кровообращения: у мужчины ишемический инсульт развился в левом каротидном бассейне и у женщины – в правом каротидном бассейне. Клинически ишемические инсульты проявлялись правосторонним и левосторонним гемипарезом в соответствии с локализацией очага.

Читайте также:  Гриц Холецистокардиальный синдром

Больные с прогрессивным параличом жаловались на ухудшение памяти, быструю утомляемость, эпизоды утраты сознания. В клинической картине преобладали выраженные когнитивные нарушения: ухудшение памяти, дефицит внимания, снижение критики к собственному состоянию, наблюдались нарушения в эмоционально-волевой сфере, что совпадает с данными других авторов [3, 8]. В неврологическом статусе обнаруживались симптомы поражения III пары черепных нервов (нарушения зрачковой иннервации) и очаговые симптомы, обусловленные поражением сосудов головного мозга и непосредственно вещества головного мозга (асимметрия лица, девиация языка, симптомы орального автоматизма, анизорефлексия, патологические стопные знаки).

У больных спинной сухоткой клинические проявления были обусловлены поражением черепных нервов, возникшим на более ранних стадиях заболевания, и поражением проводящих путей глубокой чувствительности [9]. Пациенты жаловались на ухудшение зрения, слабость и боль в ногах, неуверенность при ходьбе. В неврологическом статусе отмечались нарушения зрачковой иннервации, гипотония в мышцах нижних конечностей, отсутствие коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушение глубокой чувствительности в пальцах стоп, сенситивная атаксия (трудность при ходьбе в темноте и по лестнице, штампующая походка).

У пациентов с табопараличом симптомы спинной сухотки сочетались с когнитивными нарушениями, развивающимися медленнее, чем у пациентов с прогрессирующим параличом. Больные жаловались на общую слабость, ухудшение памяти. В неврологическом статусе определялись симптомы нарушения зрачковой иннервации, снижение или отсутствие рефлексов на нижних конечностях, нарушение глубокой чувствительности в нижних конечностях. В отличие от больных, страдающих спинной сухоткой, у пациентов с табопараличом отсутствовали симптомы сенситивной атаксии.

При оценке степени инвалидизации по шкале mRS суммарный балл варьировался от 0 до 4, по RMI суммарный балл колебался от 6 до 16 (см. таблицу).

Результаты терапии

Всем обследованным пациентам был проведен основной курс специфической антибактериальной терапии.

22 (73,33%) пациента с поздним нейросифилисом прошли дополнительный курс специфической терапии из-за отсутствия ожидаемой серонегативации и нормализации плеоцитоза в ликворе. В группе пациентов с ранним нейросифилисом дополнительный курс лечения потребовался в 14 (70%) случаях.

У больных ранними формами нейросифилиса первая серонегативация по ликвору в пяти (25%) случаях определялась через шесть месяцев после основного курса лечения, в двух (10%) – через полтора года, в трех (15%) – через два года, в четырех (20%) случаях – более чем через два года.

В группе пациентов с поздним нейросифилисом первая серонегативация по ликвору в шести (20%) случаях выявлялась через шесть месяцев после основного курса лечения, в пяти (16,67%) – через год, в одном (3,33%) – через полтора года, в пяти (16,67%) – через два года и в четырех (13,33%) случаях – более чем через два года от момента получения основного курса антибактериальной терапии.

Среди пациентов с серонегативацией в ликворе через шесть месяцев и год после основного курса лечения было шесть пациентов с сифилитическим менингитом, два пациента с менинговаскулярным нейросифилисом, два пациента с прогрессивным параличом и один пациент со спинной сухоткой.

Среди пациентов с серонегативацией через полтора, два года и более после основного курса лечения было четыре пациента с прогрессивным параличом, четыре пациента с табопараличом, один пациент со спинной сухоткой и один пациент с менинговаскулярным нейросифилисом.

Таким образом, у обследованных пациентов с поздними формами нейросифилиса, в частности у больных с паренхиматозными формами, на фоне терапии положительная динамика развивалась медленнее, чем у пациентов с ранними формами.

Анализ катамнеза

В соответствии с дизайном исследования был проанализирован катамнез заболевания: у 44 пациентов через полгода после обследования, у 35 пациентов – через год и у 23 пациентов – через два года. Учитывались следующие параметры: трудо­способность и степень инвалидизации пациентов через указанные промежутки времени, наличие перенесенных нарушений мозгового кровообращения.

Ни в одном случае не было нарушений мозгового кровообращения. Все пациенты, работавшие на момент обследования, продолжали работать через полгода, год и два года соответственно. Для определения степени инвалидизации использовались шкалы mRS и RMI.

У пациентов с ранним нейросифилисом суммарный балл по шкале mRS через шесть месяцев варьировался от 0 до 3 (см. таблицу), через год и два года количество баллов оставалось прежним. Суммарный балл по RMI через шесть месяцев колебался от 13 до 15, через год и два года количество баллов не менялось.

У пациентов с поздним нейросифилисом суммарный балл по шкале mRS через шесть месяцев составлял от 0 до 4 (см. таблицу), через год и два года количество баллов не изменилось. Суммарный балл по RMI через шесть месяцев варьировался от 6 до 15, через год и два года сумма баллов осталась прежней.

При сравнении количества баллов по шкале mRS через шесть месяцев после обследования у пациентов с ранним нейросифилисом и у пациентов с поздним нейросифилисом с помощью критерия Манна – Уитни разница статистически достоверна (р

Ссылка на основную публикацию
Что такое клиническая смерть; причины и главные симптомы, первая помощь и реанимация пациента
Клиническая смерть – что это значит, ее признаки, продолжительность Клиническая смерть – состояние, когда человека можно вернуть к жизни, если...
Что такое биопсия почки; ООО МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР; ЖИЗНЬ
Биопсия почки. Диагностика болезней почек. УЗИ Функциональная диагностика Рентген методы Эндоскопические методы 1. Что такое биопсия почки? Биопсия почки –...
Что такое Боди балет и с чем его едят
Боди Балета в Москве Наверняка вы слышали про такое течение в танцах, как Body-ballet. Если кто-то не знаком с природой...
Что такое кома и сколько в ней можно находиться; Российская газета
Кома — одно из самых сложных и непредсказуемых состояний для медиков и пациентов Завораживающие рассказы людей, переживших кому, о туннеле,...
Adblock detector